Mejoría de los resultados para pacientes con afecciones crónicas múltiples

Antecedentes

La Organización Mundial de la Salud define las enfermedades crónicas como "problemas de salud que requieren una gestión continua durante un período de años o décadas". Muchas personas con un problema o condición de salud crónica, tienen más de una condición de salud crónica, lo que se conoce como multimorbilidad. Esto generalmente significa que las personas podrían tener cualquier combinación posible de condiciones de salud, pero en algunos estudios las combinaciones de condiciones están preespecificadas para dirigirse a combinaciones comunes como la diabetes y las enfermedades cardíacas. Estos tipos de estudios se denominan estudios de comorbilidad. Se sabe poco acerca de la efectividad de las intervenciones para mejorar los resultados para las personas con multimorbilidad. Ésta es una actualización de una revisión publicada anteriormente.

Pregunta de la revisión

El objetivo de esta revisión fue identificar y resumir la evidencia existente sobre la efectividad de las intervenciones para mejorar los resultados clínicos y de salud mental y los resultados informados por los pacientes, incluida la calidad de vida relacionada con la salud para las personas con morbilidad múltiple en la atención primaria y en los ámbitos comunitarios.

Descripción de las características de los estudio

Se realizaron búsquedas en la bibliografía hasta septiembre de 2015 y se identificaron 18 ensayos controlados aleatorizados generalmente bien diseñados que cumplían con los criterios de elegibilidad. Nueve de estos estudios se centraron en combinaciones específicas de condiciones de salud (estudios de comorbilidad), por ejemplo, diabetes y enfermedades cardíacas. Los otros nueve estudios incluyeron personas con una amplia variedad de afecciones (estudios de morbilidad múltiple), aunque tendieron a centrarse en las personas de edad avanzada. La mayoría de los estudios examinaron intervenciones que incluían cambios en la organización de la atención, aunque algunos estudios tenían intervenciones más centradas en los pacientes. Todos los estudios tenían fuentes de financiación gubernamentales o benéficas.

Resultados clave

En general, los resultados con respecto a la efectividad de las intervenciones fueron mixtos. No hubo mejorías positivas claras en los resultados clínicos, el uso de los servicios sanitarios, el cumplimiento de la medicación, las conductas de salud relacionadas con los pacientes, las conductas o los costes de los profesionales de la salud. Hubo mejorías modestas en los resultados de salud mental de siete estudios dirigidos a las personas con depresión y en los resultados funcionales de dos estudios dirigidos a las dificultades funcionales de los participantes. En general, los resultados indican que es difícil mejorar los resultados para las pacientes con múltiples afecciones. La revisión sugiere que las intervenciones diseñadas para tratar factores de riesgo específicos (por ejemplo, el tratamiento de la depresión) o las intervenciones que se centran en las dificultades que experimentan las personas con el funcionamiento diario (por ejemplo, el tratamiento fisioterapéutico para mejorar la capacidad de realizar actividad física) pueden ser más efectivas. Se necesitan más estudios sobre este tema, en particular sobre las personas con multimorbilidad en general en todos los rangos de edad.

Calidad/certeza de la evidencia

Todos los estudios incluidos eran ensayos controlados aleatorizados. La calidad general de estos estudios fue buena, aunque muchos estudios no informaron completamente sobre todas las fuentes potenciales de sesgo. Como las definiciones de la multimorbilidad varían entre los estudios, el potencial para combinar razonablemente los resultados de los estudios y extraer conclusiones generales es limitado. En general, se juzgó que la certeza o confianza que se puede tener en los resultados de esta revisión es moderada, pero debido al escaso número de estudios y a los resultados contradictorios, se reconoce la incertidumbre restante y el potencial de que los estudios futuros puedan cambiar nuestras conclusiones.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión identifica la evidencia emergente que apoya la política para el tratamiento de las personas con morbilidad múltiple y comorbilidades comunes en la atención primaria y los ámbitos comunitarios. Todavía existe incertidumbre acerca de la efectividad de las intervenciones para las personas con morbilidad múltiple en general debido al número relativamente pequeño de ECAs realizados en esta área hasta la fecha, con resultados mixtos en general. Es posible que los resultados cambien con la inclusión de ensayos grandes y bien organizados en las actualizaciones futuras. Los resultados sugieren una mejoría en los resultados de salud si las intervenciones pueden dirigirse a factores de riesgo como la depresión o a dificultades funcionales específicas en personas con multimorbilidad.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Muchos pacientes con enfermedades crónicas presentan más de una afección crónica, y esto se denomina multimorbilidad. También se utiliza el término comorbilidad, pero ahora se entiende que existe un índice definido de afección con otras afecciones relacionadas, por ejemplo, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. También se usa cuando hay combinaciones de condiciones definidas que comúnmente coexisten, por ejemplo diabetes y depresión. Aunque este fenómeno no es nuevo, hay un mayor reconocimiento de su repercusión y la importancia de mejorar los resultados para los individuos afectados. Hasta la fecha la investigación en esta área se ha centrado principalmente en la epidemiología descriptiva y la evaluación del impacto. Ha habido una exploración limitada de la efectividad de las intervenciones para mejorar los resultados para las personas con morbilidad múltiple.

Objetivos: 

Determinar la efectividad de las intervenciones orientadas a los servicios sanitarios o a los pacientes diseñadas para mejorar los resultados en las personas con morbilidad múltiple en la atención primaria y en los ámbitos comunitarios. La multimorbilidad se definió como la presencia de dos o más afecciones crónicas en un mismo individuo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, EMBASE, CINAHL y otras siete bases de datos hasta el 28 septiembre 2015. También se realizaron búsquedas en la literatura gris y se consultó a expertos en el área para obtener estudios completos o en curso.

Criterios de selección: 

Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente el cribaje (screening) y seleccionaron los estudios para su inclusión. Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos clínicos no aleatorizados, los estudios controlados del tipo antes y después (CAD) (before and after studies) y los análisis de series de tiempo interrumpido (STI) que evaluaron las intervenciones para mejorar los resultados para los pacientes con morbilidad múltiple en la atención primaria y en el ámbito comunitario. La multimorbilidad se definió como la presencia de dos o más afecciones crónicas en un mismo individuo. Esto incluye estudios en los que los participantes pueden tener combinaciones de cualquier condición o tener combinaciones de condiciones comunes preespecificadas (comorbilidad), por ejemplo, hipertensión y enfermedad cardiovascular. La comparación fue la atención habitual proporcionada en ese contexto.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos, evaluaron la calidad de los estudios y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE. Cuando fue posible se realizaron metanálisis de los resultados y se realizó una síntesis narrativa de los resultados restantes. Presentamos los resultados en una tabla y un formato tabular de "Resumen de resultados" para mostrar el tamaño de los efectos en todos los tipos de resultados.

Resultados principales: 

Se identificaron 18 ECA que examinaban una variedad de intervenciones complejas para las personas con morbilidad múltiple. Nueve estudios se centraron en afecciones comórbidas definidas con énfasis en la depresión, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. Los estudios restantes se centraron en la multimorbilidad, en general en pacientes mayores. En 12 estudios, el elemento de intervención predominante fue un cambio en la organización de la prestación de la atención, generalmente a través del manejo de casos o de un trabajo de equipo multidisciplinario mejorado. En seis estudios, las intervenciones se orientaron predominantemente hacia los pacientes, por ejemplo, intervenciones educativas o de apoyo al autocuidado entregadas directamente a los participantes. En general, la confianza en los resultados con respecto a la efectividad de las intervenciones varió de baja a alta. Hubo poca o ninguna diferencia en los resultados clínicos (basados en evidencia de certeza moderada). Los resultados de salud mental mejoraron (basados en evidencia de certeza alta) y hubo reducciones modestas en las puntuaciones medias de depresión para los estudios de comorbilidad que se dirigieron a los participantes con depresión (diferencia de medias estandarizada [DME] -2,23; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,52 a -1,95). Probablemente hubo una pequeña mejoría en los resultados informados por los pacientes (evidencia de certeza moderada) aunque dos estudios que se centraron específicamente en las dificultades funcionales de los participantes tuvieron efectos positivos sobre los resultados funcionales; uno de estos estudios también informó una reducción de la mortalidad a los cuatro años de seguimiento (Int 6%, Con 13%, diferencia absoluta 7%). La intervención puede hacer poca o ninguna diferencia en el uso de los servicios sanitarios (evidencia de certeza baja), puede mejorar ligeramente el cumplimiento de la medicación (evidencia de certeza baja), probablemente mejora ligeramente los comportamientos de salud relacionados con el paciente (evidencia de certeza moderada) y probablemente mejora el comportamiento del proveedor en cuanto a la prescripción de la conducta y la calidad de la atención (evidencia de certeza moderada). Los datos de costos fueron limitados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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