Duloxetina versus otros agentes antidepresivos para la depresión

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Aunque tanto las intervenciones farmacológicas como las psicológicas son efectivas para la depresión mayor, los fármacos antidepresivos continúan siendo los pilares del tratamiento de la depresión mayor moderada a grave. Durante los últimos 20 años, los compuestos más nuevos (como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los agentes de acción dual como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina) se han convertido progresivamente en los antidepresivos prescritos más comúnmente. El clorhidrato de duloxetina, uno de los antidepresivos más recientes introducidos en el mercado, es un inhibidor selectivo de la recaptación noradrenérgica de serotonina de administración oral. En la presente revisión, se evaluaron las pruebas sobre la eficacia, aceptabilidad y tolerabilidad de la duloxetina, en comparación con todos los otros antidepresivos, en el tratamiento de la fase aguda de la depresión mayor. Se incluyeron 16 ensayos controlados aleatorios (5735 participantes). La duloxetina no fue más efectiva que algunos otros agentes antidepresivos nuevos en el tratamiento de la depresión mayor en la fase aguda, y presentó una tolerabilidad menor que el escitalopram y la venlafaxina debido a que hubo más pacientes asignados a la duloxetina que abandonaron el tratamiento antes del final del estudio. Sin embargo, debido al número limitado de estudios por comparación estos resultados deben interpretarse con cuidado.

Conclusiones de los autores: 

La duloxetina no parece proporcionar una ventaja significativa en eficacia por sobre otros agentes antidepresivos para el tratamiento de la fase aguda de la depresión mayor. No se encontró ninguna diferencia en cuanto a la eficacia, aunque la duloxetina fue peor que algunos ISRS (sobre todo, escitalopram) y que los antidepresivos más nuevos (como la venlafaxina) en cuanto a la aceptabilidad y la tolerabilidad. Lamentablemente, sólo se encontraron pruebas que comparaban la duloxetina con un pequeño grupo de otros agentes antidepresivos activos y sólo se encontraron unos pocos ensayos por comparación (en algunos casos sólo se recuperó un ensayo). Este hecho limita el poder estadístico de esta revisión para detectar diferencias moderadas, pero clínicamente significativas, entre los fármacos. Debido a que se utilizaron muchas pruebas estadísticas en la revisión, se cree que es mejor que los hallazgos de esta revisión conformen una hipótesis en lugar de utilizarlos para probar una hipótesis, y sería muy reconfortante observar las conclusiones repetidas en los ensayos futuros. La mayoría de los estudios incluidos fueron patrocinados por la industria farmacéutica que fabrica duloxetina. Con respecto a todos los otros compuestos nuevos en fase de investigación, debería tenerse presente la posibilidad de una sobrestimación del efecto del tratamiento debido al sesgo de patrocinio. En la presente reivisión ningún ensayo informó resultados económicos. Debido a que varios ISRS y la gran mayoría de los antidepresivos actualmente están disponibles como una formulación genérica (sólo el escitalopram, la desvenlafaxina y la duloxetina todavía están patentados), deben considerarse cálculos económicos más integrales del efecto del tratamiento antidepresivo para informar mejor la política de asistencia sanitaria.

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Antecedentes: 

Aunque tanto las intervenciones farmacológicas como las psicológicas son efectivas para la depresión mayor, en los contextos de atención primaria y secundaria los fármacos antidepresivos continúan siendo los pilares del tratamiento. Entre los antidepresivos existen muchos agentes diferentes disponibles. El clorhidrato de duloxetina es un inhibidor de la recaptación dual de serotonina y norepinefrina y ha sido autorizado por la Food and Drug Administration en los EE.UU. para el trastorno depresivo mayor (TDM), el trastorno de ansiedad generalizada, el dolor por neuropatía diabética periférica, la fibromialgia y el dolor musculoesquelético crónico.

Objetivos: 

Evaluar las pruebas sobre la eficacia, aceptabilidad y tolerabilidad de la duloxetina en comparación con otros agentes antidepresivos en el tratamiento de la depresión mayor en la fase aguda.

Estrategia de búsqueda (: 

MEDLINE (1966 hasta 2012), EMBASE (1974 hasta 2012), el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression, Anxiety and Neurosis ) y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) hasta marzo de 2012. No se aplicó ninguna restricción de idioma. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los trabajos pertinentes y las revisiones sistemáticas anteriores. Se estableció contacto con compañías farmacéuticas que venden duloxetina y con expertos en la materia para solicitarles datos adicionales.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que asignaron pacientes con depresión mayor a duloxetina versus otro agente antidepresivo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y se empleó un procedimiento de ingreso doble. La información extraída incluyó las características de estudio, las características de los participantes, los detalles de la intervención y las medidas de resultado en cuanto a la eficacia, la aceptabilidad y la tolerabilidad.

Resultados principales: 

En esta revisión sistemática se incluyeron un total de 16 ensayos controlados aleatorios (5735 participantes). De éstos, tres ensayos no habían sido publicados. Se encontraron 11 estudios (3304 participantes en total) que comparaban duloxetina con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) (seis estudios versus paroxetina, tres estudios versus escitalopram y dos versus fluoxetina), cuatro estudios (1978 participantes en total) que comparaban duloxetina con antidepresivos más nuevos (tres con venlafaxina y uno con desvenlafaxina, respectivamente) y un estudio (453 participantes en total) que comparaba duloxetina con un fármaco antipsicótico que también se usa como un agente antidepresivo, la quetiapina. No se encontró ningún estudio que comparara duloxetina con antidepresivos tricíclicos. Los intervalos de confianza agrupados fueron bastante amplios y no hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia al comparar duloxetina con otros antidepresivos. Sin embargo, en comparación con escitalopram o venlafaxina, hubo una tasa mayor de abandonos por cualquier causa en los pacientes asignados al azar a la duloxetina (odds ratio [OR] 1,62; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,01 a 2,62 y OR 1,56; IC del 95%: 1,14; 2,15, respectivamente). También hubo algunas pruebas débiles que indicaron que los pacientes que recibieron duloxetina experimentaron más eventos adversos que los que recibieron paroxetina (OR 1,24; IC del 95%: 0,99 a 1,55).

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