Inhibidores de la colinesterasa para la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia de la enfermedad de Parkinson y el deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson

Las características clínicas de la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) y la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) tienen mucho en común. Debido a que los pacientes con DCL y EPD presentan déficits particularmente graves en los niveles corticales del neurotransmisor acetilcolina, el bloqueo de su deterioro mediante el uso de un grupo de productos químicos conocidos como inhibidores de la colinesterasa puede dar lugar a una mejoría clínica. Seis ensayos mostraron una mejoría estadísticamente significativa en las escalas de calificación de la evaluación global, la función cognitiva, la alteración de la conducta y las actividades cotidianas en los pacientes con EPD y deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson (DCSD-EP) tratados con inhibidores de la colinesterasa. No hubo pruebas actuales detalladas para apoyar su uso en el DCSD-EP. No se observó ninguna mejoría estadísticamente significativa en los pacientes con DCL tratados con inhibidores de la colinesterasa, y se necesitan ensayos adicionales para aclarar el efecto de los inhibidores de la colinesterasa en este grupo de pacientes.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas disponibles actualmente apoyan el uso de los inhibidores de la colinesterasa en los pacientes con EPD, con un impacto positivo sobre las escalas de calificación de la evaluación global, la función cognitiva, la alteración de la conducta y las actividades cotidianas. El efecto en la DCL sigue siendo incierto. No existen pruebas actuales detalladas para apoyar su uso en el DCSD-EP.

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Antecedentes: 

En revisiones Cochrane anteriores se ha considerado el uso de los inhibidores de la colinesterasa tanto en la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) como en la demencia con cuerpos de Lewy (DCL). Las características clínicas de la DCL y la EPD tienen mucho en común y se distinguen principalmente sobre la base de si el parkinsonismo precede o no a la demencia por más de un año. Los pacientes con ambos trastornos presentan déficits particularmente graves en los niveles corticales del neurotransmisor acetilcolina. Por lo tanto, el bloqueo de su deterioro mediante el uso de inhibidores de la colinesterasa puede dar lugar a una mejoría clínica.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad de los inhibidores de la colinesterasa en la demencia con cuerpos de Lewy (DCL), la enfermedad de Parkinson con demencia (EPD) y el deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson que no cumple la definición de demencia (DCSD-EP) (considerado como un fenómeno por separado y también agrupado junto con la enfermedad con cuerpos de Lewy).

Estrategia de búsqueda (: 

Los ensayos se identificaron a partir de una búsqueda en ALOIS, el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (el 30 agosto 2011), utilizando los términos de búsqueda Lewy, Parkinson, EPD, DCL. Este registro contiene información de las principales bases de datos de atención sanitaria (MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL) y de ensayos en curso, y se actualiza regularmente.

Se hicieron búsquedas de ensayos adicionales en las listas de referencias de estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios, con doble cegamiento y controlados con placebo que evaluaran la eficacia del tratamiento con inhibidores de la colinesterasa en la DCL, la EPD y el deterioro cognitivo de la enfermedad de Parkinson (DCSD-EP).

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos fueron extraídos de los informes publicados por un autor de la revisión (MR). Los datos para cada “trastorno” (es decir DCL, EPD o DCSD-EP) se consideraron por separado y, de ser posible, también fueron agrupados. El análisis estadístico se realizó utilizando el Review Manager versión 5.0.

Resultados principales: 

Seis ensayos cumplieron los criterios de inclusión para esta revisión, en los que un total de 1236 participantes fueron asignados al azar. Cuatro de los ensayos tuvieron un diseño de grupos paralelos y se incluyeron dos ensayos cruzados. Cuatro de los ensayos incluyeron a participantes con diagnóstico de enfermedad de Parkinson y demencia (Aarsland 2002a; Dubois 2007; Emre 2004; Ravina 2005), de los cuales Dubois 2007 sigue sin publicarse. Leroi 2004 incluyó a pacientes con deterioro cognitivo y enfermedad de Parkinson (con y sin demencia). Los pacientes que presentaron demencia con cuerpos de Lewy (DCL) se incluyeron sólo en uno de los ensayos (McKeith 2000).

Para la evaluación global, tres ensayos que comparaban el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa versus placebo en la EPD (Aarsland 2002a; Emre 2004; Ravina 2005) informaron una diferencia en la puntuación de la Impresión global de la Alzheimer's Disease Cooperative Study-Clinical Global Impression of Change (ADCS-CGIC) de -0,38; a favor de los inhibidores de la colinesterasa (IC del 95%: -0,56 a -0,24; p < 0,0001).

En cuanto a la función cognitiva, la estimación agrupada del efecto de los inhibidores de la colinesterasa sobre las medidas de la función cognitiva fue compatible con la presencia de un beneficio terapéutico (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,34; IC del 95%: -0,46 a -0,23; p < 0,00001). Hubo pruebas de un efecto positivo de los inhibidores de la colinesterasa sobre la Mini-Mental State Examination (MMSE) en los pacientes con EPD (diferencia de medias ponderada [DMP] 1,09; IC del 95%: 0,45 a 1,73; p = 0,0008) y en el único ensayo de la EPD y el DCSD-EP (DMP 1,05; IC del 95%: 0,42 a 1,68; p = 0,01) aunque no en el único ensayo de la DCL.

En cuanto a la alteración de la conducta, el análisis de los datos continuos agrupados en relación con las escalas de calificación de la alteración de la conducta favoreció el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa (DME -0,20; IC del 95%: -0,36 a -0,04; p = 0,01).

Con respecto a las actividades cotidianas, los datos agrupados para las escalas de calificación de las actividades cotidianas ADCS y Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) favorecieron el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa (DME -0,20; IC del 95%: -0,38 a -0,02; p = 0,03).

En cuanto a la seguridad y la tolerabilidad, los pacientes que recibieron un inhibidor de la colinesterasa presentaron mayores probabilidades de experimentar un evento adverso (318/452 versus 668/842; odds ratio (OR) 1,64; IC del 95%: 1,26 a 2,15; p = 0,0003) y de abandonos (128/465 versus 45/279; OR 1,94; IC del 95%: 1,33 a 2,84; p = 0,0006). Los eventos adversos fueron más frecuentes en los pacientes que recibieron rivastigmina (357/421 versus 173/240; OR 2,28; IC del 95%: 1,53 a 3,38; p < 0,0001) en comparación con los que recibieron donepezil (311/421 versus 145/212; OR 1,24; IC del 95%: 0,86 a 1,80; p = 0,25). Los síntomas parkinsonianos, en particular el temblor (64/739 versus 12/352; OR 2,71; IC del 95%: 1,44 a 5,09; p = 0,002), aunque no las caídas (p = 0,39), se informaron más comúnmente en el grupo de tratamiento; sin embargo, este hallazgo no tuvo ningún impacto significativo sobre las puntuaciones de la UPDRS (total y motora) (p = 0,71). Se registraron menos defunciones en el grupo de tratamiento que en el grupo de placebo (4/465 versus 9/279; OR 0,28; IC del 95%: 0,09 a 0,84; p = 0,03).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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