Fármacos para tratar el dolor del miembro fantasma en pacientes con extremidades amputadas

Antecedentes

Las personas pueden experimentar dolor en una parte del cuerpo que les falta, por ejemplo, después de una amputación de una extremidad. Esto se conoce como dolor de miembro fantasma. Se han probado varios medicamentos como tratamiento para el dolor de los miembros fantasmas. No se sabe con certeza si alguno de los siguientes medicamentos es eficaz: toxina botulínica A, opiáceos, antagonistas de los receptores del N-metil D-aspartato (NMDA) (p.ej., ketamina, memantina, dextrometorfano), anticonvulsivantes, antidepresivos, calcitonina y anestésicos locales. No está claro si estos medicamentos pueden ayudar con el dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, la calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento y la seguridad (p.ej., los eventos adversos) a corto y largo plazo.

Resultados clave

Para esta revisión actualizada, se repitió la búsqueda de ensayos clínicos relevantes en abril de 2016. Se encontró un nuevo ensayo, incluyendo 14 estudios con un total de 269 participantes. Un pequeño informe inicial demostró que la toxina botulínica A no reducía el dolor del miembro fantasma en comparación con la lidocaína/methylprednisolone. La morfina, la gabapentina y la ketamina proporcionaron un alivio del dolor a corto plazo en comparación con el placebo, pero los resultados se basaron principalmente en estudios pequeños. Los resultados para la calcitonina (versus placebo; versus ketamina) y los anestésicos locales (versus placebo) fueron variables. Los ensayos fueron muy diferentes, lo que dificultó la combinación de los resultados de los diferentes fármacos. La mayoría de los estudios no informaron sobre el sueño, la depresión o el estado de ánimo, la calidad de vida, la satisfacción con el tratamiento o el número de personas que no terminaron el estudio.

Como se basaron en unos pocos estudios pequeños, los resultados deben ser interpretados con cautela. No había suficiente información sobre la efectividad y la seguridad a largo plazo. Se necesitan estudios grandes y de buena calidad con seguimientos más largos y resultados importantes para los pacientes. Estudios más grandes y mejores permitirán sacar conclusiones más firmes sobre el mejor alivio del dolor disponible para estos pacientes.

Conclusiones de los autores: 

Desde la última versión de esta revisión, se identificó otro estudio que añadió otra forma de terapia médica, BoNTs, específicamente BoNT/A, a la lista de intervenciones farmacológicas que se están revisando para la eficacia clínica en el dolor del miembro fantasma. Sin embargo, los resultados de este estudio no modificaron sustancialmente las principales conclusiones. Todavía es incierta la efectividad a corto y largo plazo del BoNT/A, los opiáceos, los antagonistas de los receptores NMDA, los anticonvulsivos, los antidepresivos, las calcitoninas y los anestésicos locales para los resultados clínicamente relevantes, como el dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, la calidad de vida, la satisfacción del tratamiento y los eventos adversos. Basado en un pequeño estudio, la BoNT/A (versus lidocaína/methylprednisolone) no disminuye el dolor del miembro fantasma. La morfina, la gabapentina y la ketamina demuestran una eficacia analgésica favorable a corto plazo en comparación con el placebo. La memantina y la amitriptilina pueden no ser efectivas para el DMF. Sin embargo, los resultados deben interpretarse con precaución, ya que se basaron principalmente en un pequeño número de estudios con tamaños de muestra limitados que variaban considerablemente y que también carecían de resultados de eficacia y seguridad a largo plazo. Es necesario aclarar más la dirección de la eficacia de la calcitonina, los anestésicos locales y el dextrometorfano. En general, la evidencia de eficacia de los medicamentos revisados no es hasta ahora concluyente. Se necesitan ensayos controlados aleatorizados más grandes y rigurosos para poder llegar a conclusiones más definitivas sobre qué medicamentos serían útiles para la práctica clínica.

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Antecedentes: 

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane original publicada en el número 12, 2011. El dolor del miembro fantasma (DMF) es el dolor que surge en la extremidad que falta después de la amputación y puede ser intenso, intratable e incapacitante. Se han estudiado varios fármacos para el tratamiento del dolor fantasma. Actualmente existe incertidumbre sobre el tratamiento farmacológico óptimo del DMF.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue resumir la evidencia de la efectividad de las intervenciones farmacológicas en el tratamiento de la DMF.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, se realizaron búsquedas de estudios relevantes en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, the Cochrane Library), MEDLINE y Embase. Las búsquedas de la revisión original se realizaron en septiembre de 2011 y las búsquedas posteriores de esta actualización hasta abril de 2016. Se buscaron estudios adicionales en las bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencia de los documentos recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasialeatorizados que estudiaban la efectividad de las intervenciones farmacológicas en comparación con el placebo, otro tratamiento activo o ningún tratamiento, en el DMF establecido. Se consideraron los siguientes resultados: cambio en la intensidad del dolor, la función, el sueño, la depresión o el estado de ánimo, la calidad de vida, los eventos adversos, la satisfacción del tratamiento y los abandonos del estudio.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluaron de forma independiente los aspectos relativos a la calidad de los estudios y se extrajeron los datos sobre la eficacia y los eventos adversos. Debido a la amplia variabilidad en los estudios no se realizó un metanálisis para todas las intervenciones y resultados, pero se intentó agrupar los resultados de algunos estudios cuando fue posible. Se preparó una descripción cualitativa y un resumen narrativo de los resultados y los efectos adversos descritos. Se evaluó la heterogeneidad clínica haciendo comparaciones cualitativas de las poblaciones, las intervenciones, las medidas de resultados y los métodos.

Resultados principales: 

Sólo se añadió un nuevo estudio con 14 participantes para esta revisión actualizada. Se incluyeron 14 estudios (10 con bajo riesgo de sesgo y cuatro con riesgo de sesgo incierto en general) con un total de 269 participantes. Se añadió otra familia de fármacos, las neurotoxinas botulínicas (BoNTs), en particular la toxina botulínica A (BoNT/A), al grupo de medicamentos revisados anteriormente. El principal resultado fue el cambio en la intensidad del dolor. La mayoría de los estudios no informaron sobre los resultados secundarios de sueño, depresión o estado de ánimo, calidad de vida, satisfacción con el tratamiento o abandonos del estudio.

La BoNT/A no mejoró la intensidad del dolor del miembro fantasma durante los seis meses de seguimiento en comparación con la lidocaína/metilprednisolona.

En comparación con el placebo, la morfina (oral e intravenosa) fue eficaz para disminuir la intensidad del dolor a corto plazo y los eventos adversos comunicados fueron estreñimiento, sedación, cansancio, mareos, sudoración, dificultad para evacuar, vértigo, picor y problemas respiratorios.

Los antagonistas del receptor N-metil D-aspartato (NMDA), la ketamina (frente al placebo; frente a la calcitonina) y el dextrometorfano (frente al placebo), pero no la memantina, tuvieron efectos analgésicos. Los eventos adversos de la ketamina fueron más graves que los del placebo y la calcitonina e incluyeron pérdida de conciencia, sedación, alucinaciones, deficiencia de audición y de posición y falta de sobriedad.

Los resultados de la gabapentina en cuanto al alivio del dolor fueron contradictorios, pero la combinación de los resultados favoreció al grupo de tratamiento (gabapentina) sobre el grupo de control (placebo) (diferencia de medias -1,16; intervalo de confianza del 95%: -1,94 a -0,38; 2 estudios). Sin embargo, la gabapentina no mejoró la función, la puntuación de depresión ni la calidad del sueño. Los eventos adversos presentados fueron somnolencia, mareos, cefalea y náuseas.

En comparación con un control activo de mesilato de benztropina, la amitriptilina no fue eficaz en el DMF, siendo la sequedad de boca y los mareos los eventos adversos más frecuentes según un estudio.

Los resultados para la calcitonina (versus placebo; versus ketamina) y los anestésicos locales (versus placebo) fueron variables. Los eventos adversos de la calcitonina fueron cefalea, vértigo, somnolencia, náuseas, vómitos y sofocos de calor y frío. La mayoría de los estudios estaban limitados por el pequeño tamaño de sus muestras.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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