治疗肢体缺失人群幻肢痛的药物

研究背景

受试者可能会感受到已经不存在的身体部位的疼痛(比如在截肢后)。这称为幻肢痛。人们已经尝试过用各种药物治疗幻肢痛,目前尚不明确以下何种药物是否对此有效:肉毒毒素A,阿片类药物,N-甲基D-天冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂(例如氯胺酮,美金刚,右美沙芬),抗惊厥药,抗抑郁药,降钙素和局部麻醉药。也不清楚这些药物是否有助于短期或长期缓解疼痛、恢复身体机能、调节情绪、改善睡眠、提高生活质量、提升治疗满意度,以及其安全性(例如避免不良事件的发生)。

关键结果

此次综述更新,我们于2016年4月检索了相关的临床试验。我们发现了1项新的临床试验,共纳入14项研究,涉及269名受试者。1项小型初步报告显示,与利多卡因、甲基强的松龙相比,肉毒杆菌毒素几乎没有减轻幻肢痛。与安慰剂相比,吗啡、加巴喷丁和氯胺酮可短期缓解疼痛,但上述发现主要基于小型研究;降钙素(与安慰剂和氯胺酮对照)和局部麻醉(与安慰剂对照)的试验结果也各不相同。各试验大相径庭,使得难以将不同药物的效果进行合并。大多数研究没有报告受试者的睡眠、抑郁或情绪状态、生活质量、对治疗的满意度、或未完成研究的受试者人数。

由于依据的证据来自一些小型研究,因此需谨慎解释结果。并没有足够关于长期有效性与安全性的数据。开展大规模、高质量、长期随访的研究,对患者而言是非常重要的。只有进行规模更大,质量更优的研究,我们才能就幻肢痛患者的最佳止痛方案得出结论。

作者结论: 

自上一版综述后,我们新检索到1项研究,从而在已评价的治疗幻肢痛疗效的药物列表的基础上,加入另一种药物BoNTs(尤其是BoNT/A)。然而,这项研究的结果并没有实质性地改变主要结论,BoNT/A、阿片类药物、NMDA受体拮抗剂、抗惊厥药、抗抑郁药、降钙素和局部麻醉剂对临床上相关结局(包括疼痛、身体机能、情绪状态、睡眠、生活质量、治疗满意度和不良事件)的短期和长期有效性依然不明确。根据1项小型研究,BoNT/A(与利多卡因或甲基泼尼松龙对照)不会减轻幻肢疼痛。与安慰剂相比,吗啡,加巴喷丁和氯胺酮显示出良好的短期镇痛效果。美金刚和阿米替林可能对PLP无效。但是,必须谨慎解释结果。因为这些结果主要基于小型研究。这些研究的样本量有限,异质性很大且缺乏长期疗效和安全性结局。降钙素、局部麻醉药和右美沙芬的功效有待进一步阐明。总体而言,目前我们所评价的药物疗效的有效性证据尚无定论,需要更大量,更严格的随机对照试验才能得出更明确的结论,即哪些药物真正有助于临床实践。

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研究背景: 

此综述为2011年第12期发表的原版Cochrane综述的更新。幻肢痛(phantom limb pain,PLP)是指截肢后在缺肢处出现的疼痛,这种疼痛可以非常严重,难以减轻,甚至有可能致残。已有各种药物治疗幻肢痛的研究。但PLP最佳药物管理方案仍尚不明确。

研究目的: 

本综述旨在总结药物干预PLP有效性的证据。

检索策略: 

此次更新中,我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials,CENTRAL,Cochrane图书馆)、MEDLINE数据库及Embase数据库中的相关研究。我们在2011年9月撰写原综述是进行了检索;此更新所涉及的后续研究的检索时间为2016年4月。我们从临床试验数据库和检索到的文献的参考清单中寻找其他研究。

纳入排除标准: 

我们纳入了随机和准随机试验,研究在确定的PLP中,比较药物干预和安慰剂、其他积极治疗方案或无治疗相比的有效性。我们考虑到了以下结局:疼痛强度变化、身体机能、睡眠、抑郁或情绪状态、生活质量、不良事件、治疗满意度与退出研究的人数。

资料收集与分析: 

我们对研究质量情况进行了独立评估,并对疗效与不良事件的数据进行了提取。由于不同研究存在广泛差异性,我们并未对所有干预措施和结局进行meta分析,而是尝试在可能的情况下汇总一些研究的结果。我们对结果进行了定性描述和叙述性总结。我们通过对不同人群,干预措施,结局(结局指标)与研究方法进行定性比较,评估了临床异质性。

主要结果: 

在本更新中,我们仅补充了1项新研究,共14名受试者。我们纳入了14项研究(其中10项为低偏倚风险,而剩余4项总体上偏倚风险不明确),共有269名受试者。我们在前版综述的药物组中添加了一类药物——肉毒杆菌神经毒素(BoNTs, botulinum neurotoxins),特别是肉毒杆菌毒素A(BoNT / A, botulinum toxin A)。我们的主要结局为疼痛强度的改变。大多数研究并未报告次要结局,如:睡眠情况,抑郁或情绪状态,生活质量,治疗满意度或退出研究人数。

与利多卡因或甲基泼尼松龙相比,在六个月的随访中,BoNT/A并未减轻幻肢疼痛强度。

与安慰剂相比,吗啡(口服和静脉注射)可在短期内有效减轻疼痛,但报告的不良事件包括便秘、镇静、疲倦、头晕、出汗、排尿困难、眩晕、瘙痒和呼吸系统问题。

N-甲基D-天冬氨酸(NMDA, The N-methyl D-aspartate)受体拮抗剂氯胺酮(分别与安慰剂和降钙素相比)和右美沙芬(与安慰剂相比)具有镇痛作用,但美金刚胺无此效果。氯胺酮的不良事件较安慰剂和降钙素更为严重,包括意识丧失、镇静、产生幻觉、听力和姿势障碍以及头脑不清醒。

加巴喷丁在缓解疼痛的结果相互矛盾,但结合结果来看治疗组(加巴喷丁)优于对照组(安慰剂)(均值差=-1.16,95%置信区间 -1.94到-0.38; 2项研究)。但是,加巴喷丁并没有改善身体机能、抑郁评分或提眠质量。受试者经历的不良事件包括嗜睡、头晕、头痛与恶心。

1项研究显示,与甲磺酸苄索平(阳性对照)相比,阿米替林对PLP的治疗无效,口干和头晕是最常见的不良事件。

针对降钙素(与安慰剂和氯胺酮对照)和局部麻醉剂(与安慰剂对照)的试验结果也各不相同。降钙素的不良事件包括头痛、眩晕、嗜睡、恶心、呕吐以及恶寒(一种自觉寒冷的感觉)。大多数研究均有小样本的限制。

翻译备注: 

译者:章鸿扬,暨南大学;审校:姜若文,黑龙江中医药大学。

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