Fármacos antimicóticos para lactantes y niños con micosis invasiva

Fármacos antimicóticos para lactantes y niños con micosis invasiva

Las micosis invasivas son un problema significativo en los niños con un sistema inmunitario que no funciona adecuadamente. La mayoría de los niños presentaba cáncer. Los fármacos antimicóticos pueden administrarse cuando estos niños presentan fiebre (por ejemplo, una fiebre que se presenta cuando las células blancas o neutrófilos están bajos durante la quimioterapia) o cuando se ha identificado formalmente una infección (como en la candidemia, la candidiasis y la aspergilosis invasiva). Los agentes antimicóticos que se compararon parecen igualmente eficaces. La combinación de los datos de los pocos estudios disponibles sugirió que el daño renal fue menos probable con una preparación lipídica de anfotericina B en comparación con anfotericina B convencional. Es razonable recomendar una preparación lipídica de anfotericina B, si el costo lo permite. No se observaron diferencias significativas en los niños cuando se compararon otros fármacos antimicóticos. Es necesario realizar más estudios en niños que evalúen los antimicóticos para aclarar adicionalmente cualquier beneficio con respecto al riesgo de morir, las perspectivas de la recuperación completa y la toxicidad de los fármacos.

Conclusiones de los autores: 

Los datos disponibles de comparaciones de fármacos antimicóticos en niños con micosis invasiva comprobada, probable o presunta son limitados. No se observaron diferencias de la mortalidad o de la eficacia del tratamiento cuando se compararon los fármacos antimicóticos. Los niños tienen menor probabilidad de desarrollar nefrotoxicidad con una preparación lipídica de anfotericina B comparada con la anfotericina B convencional. Se requieren ensayos comparativos adicionales y estudios epidemiológicos y farmacológicos de los fármacos antimicóticos, en poblaciones pediátricas, que destaquen las diferencias entre los neonatos, los niños y los adultos con micosis invasivas.

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Antecedentes: 

La micosis invasiva se asocia con morbilidad y mortalidad significativas en los niños. Todavía no se han definido las estrategias óptimas de tratamiento.

Objetivos: 

Esta revisión procura identificar sistemáticamente y resumir los efectos de los diferentes tratamientos antimicóticos en los niños con micosis invasiva comprobada, probable o presunta.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, número 3), MEDLINE (1966 hasta septiembre 2008), EMBASE (1980 hasta septiembre 2008) y en CINAHL (1988 hasta septiembre 2008), sin restricciones de idioma. También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias y en los resúmenes de las actas de congresos y de reuniones científicas, y se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos y con los fabricantes de fármacos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios (ECA) que compararon un fármaco antimicótico sistémico con un comparador (incluso con un placebo) en niños (un mes a 16 años) con micosis invasiva comprobada, probable o presunta.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores independientemente aplicaron los criterios de selección, realizaron la evaluación de la calidad y extrajeron los datos con un enfoque de intención de tratar. Se resumieron los datos con el modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) con intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados principales: 

Se incluyeron siete ensayos de fármacos antimicóticos en niños con fiebre prolongada y neutropenia (presunta micosis) y candidemia o candidiasis invasiva (micosis comprobada). Cuatro ensayos compararon una preparación lipídica de anfotericina B con la anfotericina B convencional (395 pacientes), un ensayo comparó una equinocandina con una preparación lipídica de anfotericina B (82 participantes) en una infección presunta; un ensayo comparó una equinocandina con una preparación lipídica de anfotericina B en niños con candidemia o candidiasis invasiva (109 participantes) y un ensayo comparó diferentes preparados antimicóticos del grupo de los azoles en niños con candidemia (43 participantes). No se observaron diferencias de la mortalidad por todas las causas ni en otras variables de evaluación primarias (mortalidad relacionada con la micosis o resolución completa de la micosis). No se observaron diferencias de la progresión de la micosis en los niños con fiebre y neutropenia prolongada.

Cuando se comparó la preparación lipídica y la convencional de anfotericina B en niños con fiebre prolongada y neutropenia, se observó menor frecuencia de nefrotoxicidad con la preparación lipídica (RR 0,43; IC del 95%: 0,21 a 0,90; p = 0,02), sin embargo se observó heterogeneidad apreciable (I2 = 59%, P = 0,06). Los niños que recibían anfotericina B liposomal tuvieron menor probabilidad de desarrollar reacciones relacionadas con la infusión comparados con la anfotericina B convencional (escalofríos: RR: 0,37; IC del 95%: 0,21 a 0,64; p = 0,0005). Los niños que recibían una dispersión coloidal tuvieron mayor probabilidad de desarrollar tales reacciones que con la anfotericina B liposomal (escalofríos: RR: 1,76; IC del 95%: 1,09 a 2,85; p = 0,02). Las tasas de otras reacciones adversas clínicamente significativas atribuidas al fármaco antimicótico (reacciones totales; total de reacciones que ocasionaron la interrupción del tratamiento, la reducción de la dosis o el cambio del tratamiento); hipopotasiemia y hepatotoxicidad) no fueron significativamente diferentes. Cuando se compararon las equinocandinas y las preparaciones de lípidos la tasa de reacciones adversas clínicamente significativas (reacciones totales; total de reacciones que ocasionaron la interrupción del tratamiento, la reducción de la dosis o el cambio del tratamiento) no fueron significativamente diferentes.

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