Inhibidores de trombina directos versus antagonistas de vitamina K o heparina de bajo peso molecular para la prevención del tromboembolismo venoso posterior al reemplazo total de cadera o rodilla

El tromboembolismo venoso es la presencia de un coágulo sanguíneo que bloquea un vaso sanguíneo dentro del sistema venoso; incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), que puede ser mortal. El tromboembolismo venoso ocurre en el 44% al 90% de los pacientes a los que se les realiza reemplazo total de cadera o rodilla y que no reciben anticoagulantes (fármacos que diluyen la sangre).

El tratamiento estándar es la profilaxis con un anticoagulante como la heparina de bajo peso molecular (conocida como un inhibidor de trombina indirecto), o la warfarina o la cumarina (antagonistas de la vitamina K). Nuevos tipos de anticoagulantes denominados inhibidores de trombina directos tienen ventajas sobre la heparina ya que se pueden administrar por vía oral, no requieren control de laboratorio y no se conoce que tengan interacción relevante con alimentos ni bebidas alcohólicas.

Esta revisión encontró que los inhibidores de trombina directos son efectivos para la prevención del tromboembolismo venoso grave en el reemplazo total de cadera o rodilla en comparación con la heparina de bajo peso molecular y los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, los anticoagulantes más nuevos mostraron una mortalidad mayor y causaron más hemorragias que la heparina de bajo peso molecular. En los estudios analizados no se informaron complicaciones hepáticas graves.

La revisión también mostró que el momento en el que se comienza la administración de los anticoagulantes influye en los resultados.

Conclusiones de los autores: 

Los inhibidores de trombina directos son tan efectivos en la prevención del tromboembolismo venoso grave en el RTC o RTR como la HBPM y los antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, muestran una mortalidad mayor y causan más hemorragias que la HBPM. En los estudios analizados no se informaron complicaciones hepáticas graves. El uso del ximelagatran no se recomienda para la prevención del TEV en pacientes a los que se les realiza cirugía ortopédica. Se necesitan más estudios que analicen el dabigatran.

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Antecedentes: 

Los pacientes con reemplazo total de cadera o rodilla (RTC, RTR) tienen un alto riesgo de desarrollar tromboembolismo venoso (TEV) posterior a la cirugía, a pesar de la anticoagulación apropiada con warfarina o heparina de bajo peso molecular (HBPM). Nuevos anticoagulantes están en investigación.

Objetivos: 

Examinar la eficacia y la seguridad de la anticoagulación profiláctica con inhibidores de trombina directos (ITD) versus HBPM o antagonistas de la vitamina K en la prevención del TEV en pacientes con RTC o RTR.

Estrategia de búsqueda (: 

El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en su registro especializado (última búsqueda 12 de marzo de 2010) y en CENTRAL (última búsqueda 2010, número 1).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad metodológica y extrajeron los datos en tablas prediseñadas. Se incluyeron los eventos de seguimiento informados

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 estudios con 21 642 pacientes evaluados para la eficacia y 27 360 para la seguridad. No se observaron diferencias en el TEV grave con los ITD en comparación con la HBPM en ambos tipos de cirugías (odds ratio [OR] 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 1,19), con una alta heterogeneidad (I2 = 71%). No se observaron diferencias con la warfarina (OR 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,15) en el RTR, sin heterogeneidad (I2 = 0%).

Se observaron más eventos totales de hemorragia en el grupo con ITD (con ximelagatran y dabigatran pero no con desirudina) en los pacientes con RTC (OR 1,40; IC del 95%: 1,06 a 1,85; I2 = 41%) en comparación con la HBPM. No se observaron diferencias con la warfarina en el RTR (OR 1,76; IC del 95%: 0,91 a 3,38; I2 = 0%).

La mortalidad por todas las causas fue mayor en el grupo con ITD cuando se incluyeron los eventos de seguimiento informados (OR 2,06; IC del 95%: 1,10 a 3,87).

Los estudios que iniciaron la anticoagulación antes de la cirugía mostraron menos eventos de TEV; los estudios que empezaron la anticoagulación después de la cirugía mostraron más eventos de TEV en comparación con la HBPM. Por lo tanto, el efecto de los ITD en comparación con la HBPM depende del momento del inicio de la coagulación más que del efecto del fármaco mismo.

Los resultados obtenidos del análisis de sensibilidad no fueron diferentes de los resultados analizados; lo que fortalece el valor de los resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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