Directivas terapéuticas por adelantado para pacientes con enfermedades mentales graves

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Directivas terapéuticas por adelantado para pacientes con enfermedades mentales graves

La efectividad de las directivas terapéuticas por adelantado para los pacientes con enfermedades mentales graves se examinó mediante una revisión sistemática de todos los ensayos controlados aleatorios disponibles. Sólo se pudieron encontrar dos ensayos relevantes. Estos ensayos aportaron pocas pruebas acerca de los beneficios de las directivas por adelantado para los ingresos psiquiátricos (voluntarios o involuntarios), los días de hospitalización, el cumplimiento del tratamiento de salud mental, el daño autoinfligido, la violencia, la evaluación formal bajo la Mental Health Act o el uso de los servicios. Aunque la planificación de crisis conjunta más intensiva pareció ser más efectiva para reducir los ingresos involuntarios al hospital que una forma menos intensiva de directiva por adelantado, no hay pruebas suficientes para evaluar su efectividad.

Conclusiones de los autores: 

Hay muy pocos datos disponibles para establecer recomendaciones definitivas. Las formas más intensivas de directiva por adelantado parecen prometedoras, pero actualmente, la práctica se debe guiar por pruebas diferentes de las derivadas de los ensayos aleatorios. Se necesitan más ensayos para determinar si las intervenciones de intensidad alta, como la planificación de crisis conjunta, tienen algún efecto sobre los resultados de relevancia clínica.

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Antecedentes: 

Una directiva por adelantado es un documento que especifica las preferencias del paciente por el tratamiento, en caso de que el mismo perdiera la capacidad para tomar tales decisiones en el futuro. Dichas directivas se han utilizado en contextos terminales para dirigir la atención, pero se deben adaptar al contexto de salud mental.

Objetivos: 

Examinar los efectos de las directivas terapéuticas por adelantado para pacientes con enfermedades mentales graves.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (febrero 2008), the Cochrane Library (número 1, 2008), BIOSIS (1985 hasta febrero 2008), CINAHL (1982 hasta febrero 2008), EMBASE (1980 hasta febrero 2008), MEDLINE (1966 hasta febrero 2008), PsycINFO (1872 hasta febrero 2008), así como en SCISEARCH y Google - motor de búsqueda de Internet (febrero 2008). Se analizaron las referencias pertinentes y se estableció contacto con los autores principales de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) donde participaron adultos con enfermedades mentales graves y que compararon cualquier forma de directiva por adelantado con la atención estándar con respecto al servicio de salud y los resultados clínicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos de forma independiente. Para los datos dicotómicos homogéneos, se calculó el riesgo relativo (RR) con un modelo de efectos fijos y los intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis por intención de tratar (intention to treat analysis). Para los datos continuos, se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP) y sus intervalos de confianza del 95%, nuevamente mediante un modelo de efectos fijos.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ensayos donde participaron 321 pacientes con enfermedades mentales graves. No se observaron diferencias significativas en cuanto al ingreso al hospital (n = 160; un ECA; RR 0,69; 0,5 a 1,0), o en el número de consultas psiquiátricas ambulatorias entre los participantes a los que se les brindaron las directivas terapéuticas por adelantado o la atención habitual. De manera similar, no se encontraron diferencias significativas en el cumplimiento del tratamiento, el daño autoinfligido o el número de detenciones. Los pacientes que recibieron directivas terapéuticas por adelantado necesitaron menos tiempo con los asistentes sociales (n = 160; un ECA; DMP -106,00; IC: -156,2 a -55,8) que los del grupo de atención habitual y también hubo menos actos de violencia en el grupo de directivas por adelantado (n = 160; un ECA; RR 0,27; IC: 0,1 a 0,9; NNT 8; IC: 6 a 92). El número de pacientes que abandonó temprano el estudio no fue diferente entre los grupos (n = 321; dos ECA; RR 0,92; IC: 0,6 a 1,6).

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