Directivas terapéuticas por adelantado para pacientes con enfermedades mentales graves

Una directiva de tratamiento por adelantado es un documento que especifica las futuras preferencias del paciente con respecto al tratamiento, en caso de que pierda la capacidad mental para tomar decisiones de tratamiento (pérdida de capacidad). Tradicionalmente se han utilizado para estipular el tratamiento en situaciones al final de la vida. Sin embargo, los pacientes con problemas de salud mental también pueden tener períodos en los que no pueden tomar decisiones sobre el tratamiento, y una declaración anticipada podría ayudar a elegir la medicación adecuada, decir quién debe cuidar a los niños y especificar las opciones en otras áreas de su vida y tratamiento.

Esta revisión analiza si el hecho de tener una declaración anticipada da lugar a una menor hospitalización (ya sea voluntaria o involuntaria), a un menor contacto con los servicios de salud mental y si hay una mejora en el funcionamiento general. Se encontraron dos estudios con 321 pacientes. Ambos tuvieron lugar en Inglaterra. En un ensayo el paciente en cuestión elaboró un plan de crisis conjunto en colaboración con el psiquiatra, el coordinador de la atención y el trabajador del proyecto (de alta intensidad), mientras que en el otro se requería rellenar un folleto denominado "preferencias de atención" (de baja intensidad). Ambos estudios se compararon con los cuidados habituales en la zona en cuestión.

Debido a que las intervenciones fueron bastante diferentes y que no todos los resultados fueron medidos por ambos estudios, es bastante difícil comparar los ensayos. Los que rellenaron el folleto no mostraron una disminución en el ingreso hospitalario (voluntario o involuntario) o en el contacto con los servicios ambulatorios, en comparación con la atención habitual. El grupo de alta intensidad no mostró diferencias en los ingresos voluntarios en comparación con los de la atención habitual, pero fue menos probable que se le hospitalizara de forma involuntaria, o que se le evaluara con arreglo a la Mental Health Act. También era menos probable que fueran violentos. No hubo diferencias en el uso de los servicios psiquiátricos ambulatorios por parte de los grupos de intervención. Se trata de estudios pequeños y se necesitan más estudios de investigación, pero se indica que el uso de una directiva de tratamiento por adelantado podría ser una alternativa a las órdenes de tratamiento comunitario.

(Resumen en términos sencillos preparado para esta revisión por Janey Antoniou de RETHINK, Reino Unido www.rethink.org)

Conclusiones de los autores: 

Hay muy pocos datos disponibles para establecer recomendaciones definitivas. Las formas más intensivas de directiva por adelantado parecen prometedoras, pero actualmente la práctica se debe guiar por evidencia diferente de la obtenida de ensayos aleatorizados. Se necesitan más ensayos para determinar si las intervenciones de intensidad alta, como la planificación conjunta de las crisis, tienen algún efecto sobre resultados de relevancia clínica.

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Antecedentes: 

Una directiva por adelantado es un documento que especifica las preferencias del paciente por el tratamiento, en caso de que el mismo perdiera la capacidad para tomar tales decisiones en el futuro. Dichas directivas se han utilizado en contextos terminales para dirigir la atención, pero se deben adaptar al contexto de salud mental.

Objetivos: 

Examinar los efectos de las directivas terapéuticas por adelantado para pacientes con enfermedades mentales graves.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) (febrero de 2008), la Cochrane Library (número 1, 2008), BIOSIS (1985 hasta febrero de 2008), CINAHL (1982 hasta febrero de 2008), EMBASE (1980 hasta febrero de 2008), MEDLINE (1966 hasta febrero de 2008), PsycINFO (1872 hasta febrero de 2008), así como en SCISEARCH y Google - motor de búsqueda de Internet (febrero de 2008). Se analizaron las referencias pertinentes y se estableció contacto con los autores principales de los estudios incluidos.

Se actualizó esta búsqueda el 17 de mayo de 2012 y se añadieron los resultados a la sección de «En espera de clasificación» de la revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) donde participaron adultos con enfermedades mentales graves y que compararon cualquier forma de directiva por adelantado con la atención estándar con respecto al servicio de salud y los resultados clínicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos se extrajeron de forma independiente. Para los datos dicotómicos homogéneos, se calculó el riesgo relativo (RR) con un modelo de efectos fijos y los intervalos de confianza (IC) del 95% sobre la base de un análisis por intención de tratar. Para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP) y los intervalos de confianza del 95%, nuevamente mediante un modelo de efectos fijos.

Resultados principales: 

Se incluyeron dos ensayos donde participaron 321 pacientes con enfermedades mentales graves. No se observaron diferencias significativas en cuanto al ingreso hospitalario (n = 160; un ECA; RR 0,69; 0,5 a 1,0), o en el número de consultas psiquiátricas ambulatorias entre los participantes a los que se les brindaron las directivas terapéuticas por adelantado o la atención habitual. De manera similar, no se encontraron diferencias significativas en el cumplimiento del tratamiento, el daño autoinfligido o el número de detenciones. Los pacientes que recibieron directivas terapéuticas por adelantado necesitaron menos tiempo con los asistentes sociales (n = 160; un ECA; DMP -106,00; IC: -156,2 a -55,8) que los del grupo de atención habitual y también hubo menos actos de violencia en el grupo de directivas por adelantado (n = 160; un ECA; RR 0,27; IC: 0,1 a 0,9; NNTB 8; IC: 6 a 92). El número de pacientes que abandonó temprano el estudio no fue diferente entre los grupos (n = 321; dos ECA; RR 0,92; IC: 0,6 a 1,6).

El agregado de 11 estudios a la sección de estudios en espera de clasificación puede modificar las conclusiones de la revisión una vez evaluados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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