Terapias psicológicas para el trastorno límite de la personalidad

Los pacientes con trastorno límite de la personalidad suelen tener dificultades para controlar sus emociones e impulsos, y les resulta difícil mantener relaciones. Pueden experimentar sensaciones de vacío, sufrir rápidos cambios de humor y pueden hacerse daño a sí mismos. Los problemas para afrontar el abandono y la opinión rápidamente cambiante de otras personas pueden formar parte de sus dificultades. Todas estas cosas hacen difícil que se comprometan con cualquier tratamiento que se les ofrezca. Los que son capaces de comprometerse a menudo encuentran difícil seguir con el tratamiento y lo abandonan antes de que termine. En los últimos años se han desarrollado ciertos tipos de tratamiento psicológico ("terapias de conversación") para ayudar a los pacientes con este trastorno. Esta revisión resume lo que se conoce actualmente sobre los efectos de estos tratamientos. Esta es una actualización de la revisión publicada en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (Cochrane Database of Systematic Reviews) en 2006.

Se encontraron 28 estudios que reclutaron a un total de 1804 pacientes con trastorno límite de la personalidad. Estos estudios examinaron varios tratamientos psicológicos. Algunos de estos son llamados tratamientos "integrales" porque el paciente habla de forma presencial con un profesional durante al menos una parte del tiempo. Otros tratamientos se denominan "no integrales" porque no incluyen este trabajo individual.

Se han realizado varios estudios sobre un tipo particular de tratamiento integral, denominado Terapia dialéctica conductual. De este tratamiento hubo suficientes estudios para que se pudieran agrupar los resultados y establecer conclusiones. Los resultados indican que la Terapia dialéctica conductual es útil en los pacientes con trastorno límite de la personalidad. Los efectos incluyeron una disminución de la ira inapropiada, una reducción de las autolesiones y una mejora del funcionamiento general.

Por lo general, hubo muy pocos estudios que permitieran establecer conclusiones firmes sobre el valor de todos los demás tipos de intervenciones psicoterapéuticas evaluadas. Sin embargo, los estudios individuales muestran resultados alentadores de cada tratamiento investigado, tanto de tipo "integral" como "no integral". Se necesitan más estudios de investigación.

Conclusiones de los autores: 

Hay indicios de efectos beneficiosos de las psicoterapias integrales y de las intervenciones psicoterapéuticas no integrales en la patología básica del trastorno de estrés postraumático y la psicopatología general asociada. La TDC se ha estudiado con mayor intensidad, seguida del TBM, la TCT, la TCE y los STEPPS. Sin embargo, ninguno de los tratamientos tiene una base de evidencia muy sólida, y hay algunas preocupaciones en cuanto a la calidad de los estudios individuales. En general, los resultados apoyan una función significativa de la psicoterapia en el tratamiento de los pacientes con TLP, pero indican claramente la necesidad de estudios replicativos.

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Antecedentes: 

La psicoterapia se considera el tratamiento de primera línea para los pacientes con trastorno límite de la personalidad. En los últimos años, se han desarrollado varias intervenciones específicas para el trastorno. Esta es una actualización de una revisión publicada en la Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas en 2006.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones psicológicas para el trastorno límite de la personalidad (TLP).

Métodos de búsqueda: 

Se buscó en las bases de datos siguientes: CENTRAL 2010(3), MEDLINE (1950 a octubre de 2010), EMBASE (1980 a 2010, semana 39), ASSIA (1987 a noviembre de 2010), BIOSIS (1985 a octubre de 2010), CINAHL (1982 a octubre de 2010), Dissertation Abstracts International (31 de enero de 2011), National Criminal Justice Reference Service Abstracts (15 de octubre de 2010), PsycINFO (1872 a la primera semana de octubre de 2010), Science Citation Index (1970 al 10 de octubre de 2010), Social Science Citation Index (1970 al 10 de octubre de 2010), Sociological Abstracts (1963 a octubre de 2010), ZETOC (15 de octubre de 2010) y metaRegister of Controlled Trials (15 de octubre de 2010). Además, se realizaron búsquedas en Dissertation Abstracts International en enero de 2011 y en el ICTRP en agosto de 2011.

Criterios de selección: 

Estudios aleatorizados con muestras de pacientes con TLP que compararon una intervención psicoterapéutica específica con una intervención control sin un mecanismo de acción específico o con una intervención psicoterapéutica específica comparativa. Los resultados incluyeron la gravedad general del TLP, los síntomas del TLP (criterios del DSM-IV), la psicopatología asociada pero no específica del TLP, el desgaste y los efectos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 28 estudios con un total de 1804 participantes con TLP. Las intervenciones se clasificaron como psicoterapias integrales si incluyeron la psicoterapia individual como parte significativa del programa de tratamiento, o como no integrales si no lo hacían.

Entre las psicoterapias integrales, la terapia dialéctica conductual (TDC), el tratamiento basado en la mentalización en un entorno de hospitalización parcial (TBM-HP), la TBM ambulatoria (TBM-externa), la terapia centrada en la transferencia (TCT), la terapia cognitivo-conductual (TCC), la psicoterapia dinámica deconstructiva (PDD), la psicoterapia interpersonal (TIP) y la terapia interpersonal para el TLP (TIP-TLP) se probaron contra una condición control. Las comparaciones directas de las psicoterapias integrales incluyeron TDC versus terapia centrada en el cliente (TCC); terapia centrada en esquemas (TCE) versus TCT; TCE versus TCE más disponibilidad telefónica del terapeuta en caso de crisis (TCE+DT); terapia cognitiva (TC) versus TCC, y TC versus TIP.

Las intervenciones psicoterapéuticas no integrales incluyeron solo el entrenamiento de habilidades grupales de la TDC (TDC-HG), la terapia grupal de regulación emocional (TRE-G), la terapia grupal centrada en esquemas (TCE-G), los sistemas de entrenamiento para la predicción emocional y la resolución de problemas para el trastorno límite de la personalidad (STEPPS, por sus siglas en inglés), STEPPS más terapia individual (STEPPS+TI), el tratamiento cognitivo asistido manualmente (TCAM) y la psicoeducación (PE). La única comparación directa de una intervención psicoterapéutica no integral contra otra fue TCAM versus TCAM más evaluación terapéutica (TCAM+). El tratamiento hospitalario se examinó en un estudio en el que se comparó la TDC para el TEPT (TDC-TEPT) con un control en lista de espera. No se identificaron ensayos para la terapia cognitivo analítica (TCA).

Los datos fueron escasos para las intervenciones individuales y permitieron el agrupamiento metanalítico sólo para la TDC en comparación con el tratamiento habitual (TH) en cuatro resultados. Hubo efectos moderados a grandes estadísticamente significativos que indicaron un efecto beneficioso de la TDC sobre el TH en la ira (n = 46, dos ECA; diferencia de medias estandarizada [DME] -0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,43 a -0,22; I2 = 0%), el parasuicidio (n = 110, tres ECA; DME -0,54; IC del 95%: -0,92 a -0,16; I2 = 0%) y la salud mental (n = 74, dos ECA; DME 0,65; IC del 95%: 0,07 a 1,24; I2 = 30%). No hubo indicios de superioridad estadística de la TDC sobre el TH en cuanto a la permanencia de los participantes en el tratamiento (n = 252, cinco ECA; riesgo relativo 1,25; IC del 95%: 0,54 a 2,92).

Todas las conclusiones restantes se basaron en las estimaciones del efecto de un solo estudio. Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en las comparaciones de las psicoterapias con los controles en el caso de la patología básica del TLP y la psicopatología asociada con las siguientes intervenciones: TDC, TDC-TEPT, TBM-HP, TBM-externa, TCT y TIP-TLP. La TIP sólo se indicó como eficaz en el tratamiento de la depresión asociada. No se encontraron efectos estadísticamente significativos para las intervenciones de TCC y PDD en ninguno de los dos resultados, siendo los tamaños de los efectos moderados para la PDD y pequeños para la TCC. Para las comparaciones entre diferentes psicoterapias integrales, se demostró una superioridad estadísticamente significativa para la TDC sobre la TCC (patología básica y asociada) y la TCE sobre la TCT (gravedad del TLP y retención en el tratamiento). También se obtuvieron resultados alentadores en cada una de las intervenciones psicoterapéuticas no integrales investigadas, tanto en lo que respecta a la patología básica como a la patología asociada.

No se dispuso de datos sobre los efectos adversos de las psicoterapias.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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