Drenaje con tubo en T versus ningún drenaje con tubo en T después de la exploración abierta del colédoco

El hígado tiene diversas funciones. La producción de bilis es una de estas funciones. La bilis es necesaria para la digestión de la grasa y la eliminación de ciertos subproductos de desecho del hígado. La bilis producida en el hígado se almacena temporalmente en la vesícula biliar. Al comer alimentos grasos, la vesícula biliar libera la bilis en el intestino delgado. El colédoco es el conducto a través del que la bilis fluye del hígado a la vesícula biliar, y de allí al intestino delgado. Los cálculos pueden dificultar el flujo de la bilis de la vesícula biliar al intestino delgado. Generalmente dichos cálculos se forman en la vesícula biliar y migran al colédoco. La obstrucción del flujo de la bilis puede provocar ictericia. Dichos cálculos generalmente se eliminan con el uso de un endoscopio (al introducir un instrumento equipado con una cámara a través de la boca y en el intestino delgado) antes de la extracción por mínimo acceso de los cálculos biliares (colecistectomía laparoscópica) o como parte de la extracción por mínimo acceso de los cálculos biliares (exploración laparoscópica del colédoco). La exploración laparoscópica del colédoco solamente se puede realizar en centros muy especializados, por lo que el método utilizado habitualmente para tratar los cálculos en el colédoco es la eliminación endoscópica de los cálculos del colédoco. Sin embargo, cuando tal tratamiento endoscópico falla, el paciente tiene que someterse a la exploración abierta del colédoco. Lo anterior incluye la exploración del colédoco mediante instrumentos o una cámara, o ambos, que se introducen en el colédoco generalmente mediante un corte realizado en el mismo. Después que se eliminan los cálculos, se sutura el orificio en el colédoco. Tradicionalmente, los cirujanos han utilizado un tubo en T a través del corte en el colédoco. El tubo en T tiene la forma de la letra inglesa "T" como su nombre lo indica. La parte superior de la letra "T" se coloca dentro del colédoco, mientras la parte inferior larga de la letra "T" se sitúa fuera del abdomen mediante un corte pequeño y se conecta a una bolsa. Esta sonda se inserta con la intención de prevenir la acumulación de bilis en el colédoco debido al edema temporal, que es frecuente después de cualquier corte en cualquier parte del cuerpo. La acumulación de bilis junto con el edema puede potencialmente impedir la cicatrización del conducto biliar, lo que provoca la pérdida de bilis del colédoco hacia el abdomen. La pérdida biliar no controlada en la cavidad abdominal puede ser potencialmente mortal si no se detecta y no se trata de forma apropiada. Además de actuar como un drenaje de la bilis del colédoco al exterior, se puede inyectar colorante en el tubo en T y utilizar una radiografía para detectar cualquier cálculo residual. Una vez que se confirma la ausencia de cálculos residuales, se extrae el tubo en T. Sin embargo, los cirujanos tienen preocupación acerca del pequeño orificio que el tubo en T deja después de la extracción. Normalmente, este pequeño orificio en el colédoco sana sin secuelas, pero en algunos pacientes la bilis puede drenar a través del orificio y provocar el mismo problema que se trata de prevenir con el tubo en T. Por lo tanto, el uso del tubo en T después de la exploración abierta del colédoco es un tema polémico. Se intentó responder a la pregunta de si el cierre primario (suturar el corte en el conducto biliar sin colocar una tubo en T) es mejor que utilizar una tubo en T después de la exploración abierta del colédoco, y se revisó toda la información disponible en la bibliografía de ensayos clínicos aleatorios. Los ensayos clínicos aleatorios son tipos especiales de estudios clínicos que proporcionan las respuestas más válidas si se realizan correctamente.

Se identificaron seis ensayos que incluyeron a 359 participantes de los que 178 pacientes se asignaron a cierre primario y 181 a drenaje con tubo en T después de la exploración abierta del colédoco. Los seis ensayos tuvieron alto riesgo de sesgo (riesgo de sobrestimar los efectos beneficiosos y subestimar los efectos perjudiciales de la intervención o el control). No hubo diferencias significativas en la mortalidad (12 muertes por 1000 participantes del grupo de drenaje con tubo en T versus seis muertes por 1000 participantes del grupo de cierre primario) ni en la tasa de complicación grave después de la cirugía entre los dos grupos (aproximadamente 145 complicaciones por 1000 participantes del grupo de drenaje con tubo en T versus 66 complicaciones por 1000 participantes del grupo cierre primario). Aunque el número de muertes y las tasas de complicación en el grupo de cierre primario parecieron ser menos de la mitad de los del grupo con tubo en T, existe la posibilidad de que dicha observación no sea real, sino que la diferencia hay ocurrido por azar (similar a que hay una oportunidad en ocho de lanzar una moneda y que salga cara o cruz tres veces seguidas). Por este motivo, no puede haber suficiente seguridad de que exista un efecto verdadero y esta diferencia no se considera estadísticamente significativa. Ninguno de los ensayos informó la calidad de vida ni el tiempo hasta el retorno al trabajo. El tiempo quirúrgico promedio fue significativamente mayor en el grupo de drenaje con tubo en T que en el grupo de cierre primario (en cerca de 30 minutos). La estancia hospitalaria promedio fue significativamente más larga en el grupo con tubo en T que en el grupo de cierre primario (en cerca de cinco días). El uso del tubo en T parece aumentar el costo sin proporcionar efectos beneficiosos a los pacientes. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales con bajo riesgo de sesgo (bajas probabilidades de establecer conclusiones equivocadas debido a la parcialidad de los profesionales sanitarios, los investigadores o los pacientes) y bajo riesgo de errores aleatorios (establecer conclusiones equivocadas debido al azar) para confirmar si aún se justifica el uso de el tubo en T. Hasta que los resultados de dichos ensayos estén disponibles, no se aconseja el uso habitual del tubo en T después de la exploración abierta del colédoco.

Conclusiones de los autores: 

El drenaje con tubo en T pareció dar lugar a un tiempo quirúrgico y a una estancia hospitalaria significativamente mayores en comparación con el cierre primario, sin pruebas evidentes de efectos beneficiosos sobre resultados clínicamente importantes después de la exploración abierta del colédoco. Según las pruebas actualmente disponibles, no hay justificación para el uso sistemático del drenaje con tubo en T después de la exploración abierta del colédoco en pacientes con cálculos del colédoco. El drenaje con tubo en T no se debe utilizar fuera de ensayos clínicos aleatorios bien diseñados. Es posible que se necesiten más ensayos aleatorios que comparen los efectos del drenaje con tubo en T versus el cierre primario después de la exploración abierta del colédoco. Dichos ensayos deben tener bajo riesgo de sesgo y evaluar efectos beneficiosos y perjudiciales a largo plazo del drenaje con tubo en T, incluidas las complicaciones a largo plazo como la estenosis biliar y la recurrencia de los cálculos del colédoco.

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Antecedentes: 

Entre el 5% y el 11% de los pacientes a los que se les realiza una colecistectomía presentan cálculos en el colédoco. Los cálculos se pueden eliminar en el momento de la colecistectomía al abrir y despejar el colédoco. No está claro cuál es la técnica óptima.

Objetivos: 

El objetivo es evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del drenaje con tubo en T versus el cierre primario sin stent biliar después de la exploración abierta del colédoco para los cálculos del colédoco.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliar Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, y Science Citation Index Expanded hasta abril de 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que compararon el drenaje con tubo en T versus el cierre primario después de la exploración abierta del colédoco.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos de los cuatro revisores identificaron los estudios para inclusión y extrajeron los datos de forma independiente. Los datos se analizaron con el modelo de efectos fijos y con el modelo de efectos aleatorios mediante análisis con Review Manager (RevMan). Para cada resultado, se calculó el cociente de riesgos (CR), el cociente de tasas (CT) o la diferencia de medias (DM) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, según el análisis por intención de tratar.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ensayos que asignaron al azar a 359 participantes, 178 a drenaje con tubo en T y 181 a cierre primario. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre los dos grupos (4/178 [porcentaje ponderado del 1,2%] en el grupo con tubo en T versus 1/181 [0,6%] en el grupo con cierre primario; CR 2,25; IC del 95%: 0,55 a 9,25; seis ensayos). No hubo diferencias significativas en la tasa de morbilidad grave entre los dos grupos (24/136 [tasa de morbilidad grave ponderada, 145 eventos por 1000 pacientes] en el grupo con tubo en T versus 9/136 (tasa de morbilidad grave ponderada, 66 eventos por 1000 pacientes) en el grupo con cierre primario; CT 2,19; IC del 95%: 0,98 a 4,91; cuatro ensayos). La calidad de vida y el retorno al trabajo no se informaron en los ensayos. El tiempo quirúrgico fue significativamente mayor en el grupo de drenaje con tubo en T comparado con el grupo de cierre primario (DM 28,90 minutos; IC del 95%: 17,18 a 40,62 minutos; un ensayo). La estancia hospitalaria fue significativamente más larga en el grupo de drenaje con tubo en T comparado con el grupo de cierre primario (DM 4,72 días; IC del 95%: 0,83 a 8,60 días; cinco ensayos).

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