Inhibidores de la colinesterasa para la enfermedad de Alzheimer

Los inhibidores de la colinesterasa (ICE), donepezil, galantamina y rivastigmina, son eficaces para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada

La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia que afecta a las personas mayores y se asocia con la pérdida de neuronas colinérgicas en ciertas regiones del cerebro. Los inhibidores de la colinesterasa (ICE), donepezil, galantamina y rivastigmina, retrasan la degradación de la acetilcolina liberada en las hendiduras sinápticas y, así, refuerzan la neurotransmisión colinérgica.
Los tres inhibidores de la colinesterasa son eficaces para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada. No es posible identificar a los pacientes que responderán al tratamiento antes del mismo. No existen pruebas de que el tratamiento con un ICE no sea coste-efectivo. A pesar de las variaciones leves en el modo de acción de los tres inhibidores de colinesterasa no existen pruebas de diferencias entre ellos en lo que se refiere a la eficacia. Parece haber menos efectos adversos asociados con el donepezil en comparación con la rivastigmina. Es posible que la galantamina y la rivastigmina coincidan con el donepezil en la tolerabilidad si se usa una rutina de ajuste de dosis cuidadoso y gradual durante más de 3 meses. El ajuste de dosis con donepezil es más directo.

Conclusiones de los autores: 

Los tres inhibidores de la colinesterasa son eficaces para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada. No es posible identificar a los pacientes que responderán al tratamiento antes del mismo. No existen pruebas de que el tratamiento con un ICE no sea coste-efectivo. A pesar de las variaciones leves en el modo de acción de los tres inhibidores de la colinesterasa, no existen pruebas de ninguna diferencia entre ellos en lo que se refiere a la eficacia. Parece haber menos efectos adversos asociados con el donepezil en comparación con la rivastigmina. Es posible que la galantamina y la rivastigmina coincidan con el donepezil en la tolerabilidad si se usa una rutina de ajuste de dosis cuidadoso y gradual durante más de 3 meses. El ajuste de la dosis con donepezil es más directo y la dosis inferior puede merecer consideración.

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Antecedentes: 

Desde la introducción del primer inhibidor de la colinesterasa (ICE) en 1997, la mayoría de los médicos, y probablemente de los pacientes, consideran los fármacos colinérgicos (donepezil, galantamina y rivastigmina) como el tratamiento farmacológico de primera línea para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada.

Dichos fármacos tienen propiedades farmacológicas ligeramente diferentes, pero todos inhiben la degradación de la acetilcolina, un neurotransmisor importante asociado con la memoria, mediante el bloqueo de la enzima acetilcolinesterasa. El máximo efecto que han logrado estos fármacos es modificar las manifestaciones de la enfermedad de Alzheimer. Se han completado revisiones Cochrane acerca de cada ICE para la enfermedad de Alzheimer (Birks 2005, Birks 2005b y Loy 2005). A pesar de las pruebas de los estudios clínicos y de la experiencia clínica de intervención, continúa el debate sobre la eficacia de los ICE.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de donepezil, galantamina y rivastigmina en personas con demencia leve, moderada o grave por enfermedad de Alzheimer.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Impairment Group's Specialized Register), mediante los términos "donepezil", "E2020", "Aricept", galanthamin* galantamin* reminyl, rivastigmine, exelon, "ENA 713" and ENA-713 el 12 de junio de 2005. Este Registro contiene archivos actualizados de todas las bases de datos de asistencia sanitaria principales, así como de muchas de ensayos en curso.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorios, sin factores de confusión, con cegamiento, en los que se comparara el tratamiento con un ICE con placebo u otro ICE, en pacientes con demencia leve, moderada o severa debida a la enfermedad de Alzheimer.

Obtención y análisis de los datos: 

Un revisor (JSB) extrajo los datos, los combinó cuando fue apropiado y posible, y se estimaron los efectos combinados del tratamiento, o los riesgos y beneficios del mismo.

Resultados principales

Los resultados de 13 ensayos aleatorios, controlados con placebo, doble ciego, demuestran que el tratamiento durante períodos de 6 meses y un año con donepezil, galantamina o rivastigmina en las dosis recomendadas para las personas con demencia leve, moderada o severa debida a la enfermedad de Alzheimer produjo mejorías en la función cognitiva, con un cambio promedio de - 2,7 puntos (IC del 95%: -3,0 a -2,3) en el rango medio de la Escala ADAS-Cog de 70 puntos. Los médicos del estudio, cegados a otras medidas, calificaron el estado clínico general de una manera más positiva en los pacientes tratados. Los beneficios del tratamiento también se observaron en las medidas de las actividades de la vida diaria y comportamiento. Ninguno de estos efectos del tratamiento es importante.

No hay indicios que sugieran que los efectos son menores para los pacientes con demencia severa o leve, aunque hay muy pocas pruebas acerca de la demencia que no sea leve a moderada.

Más pacientes que reciben un ICE dejan los grupos de tratamiento (aproximadamente el 29%) debido a eventos adversos, en comparación con los que dejan los grupos de placebo (18%).

Existen pruebas de un mayor número de eventos adversos en total en los pacientes tratados con un ICE que con placebo. Aunque se informaron muchos tipos de eventos adversos, las náuseas, los vómitos y la diarrea, fueron significativamente más frecuentes en los grupos de un ICE que en los de placebo.

Hay 4 estudios, todos con financiación de alguna de las compañías farmacéuticas, en los cuales se compararon dos ICE; 2 estudios que compararon donepezil con galantamina y 2 que compararon donepezil con rivastigmina. En t3 estudios los pacientes no estuvieron cegados al tratamiento; sólo el cuarto, DON versus RIV/Bullock fue doble ciego. Dos de los estudios proporcionan pocas pruebas ya que tienen una duración de 12 semanas, lo cual es apenas duración suficiente como para completar el ajuste de dosis del fármaco. No hay pruebas a partir del estudio DON vs. GAL/Wilcock de alguna diferencia de tratamiento entre el donepezil y la galantamina, a las 52 semanas, para la cognición, las actividades de la vida diaria, el número de pacientes que abandonan el ensayo antes de finalizar el tratamiento, el número que presenta un evento adverso o cualquier evento adverso específico.

No existen pruebas en el estudio DON vs. RIV/Bullock de alguna diferencia entre donepezil y rivastigmina en cuanto a la función cognitiva, las actividades de la vida diaria y las alteraciones conductuales a los 2 años. Es menor el número de pacientes que sufren eventos adversos con donepezil que con rivastigmina.

Conclusiones de los autores

Los tres inhibidores de la colinesterasa son eficaces para la enfermedad de Alzheimer leve a moderada. No es posible identificar a los pacientes que responderán al tratamiento antes del mismo. No existen pruebas de que el tratamiento con un ICE no sea coste-efectivo. A pesar de las variaciones leves en el modo de acción de los tres inhibidores de la colinesterasa, no existen pruebas de ninguna diferencia entre ellos en lo que se refiere a la eficacia. Parece haber menos efectos adversos asociados con el donepezil en comparación con la rivastigmina. Es posible que la galantamina y la rivastigmina coincidan con el donepezil en la tolerabilidad si se usa una rutina de ajuste de dosis cuidadoso y gradual durante más de 3 meses. El ajuste de la dosis con donepezil es más directo y la dosis inferior puede merecer consideración.

Esta revisión debería citarse como:Birks JLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Los resultados de 13 ensayos aleatorios, controlados con placebo, doble ciego, demuestran que el tratamiento durante períodos de 6 meses y un año con donepezil, galantamina o rivastigmina en las dosis recomendadas para las personas con demencia leve, moderada o severa debida a la enfermedad de Alzheimer produjo mejorías en la función cognitiva, con un cambio promedio de - 2,7 puntos (IC del 95%: -3,0 a -2,3) en el rango medio de la Escala ADAS-Cog de 70 puntos. Los médicos del estudio, cegados a otras medidas, calificaron el estado clínico general de una manera más positiva en los pacientes tratados. Los beneficios del tratamiento también se observaron en las medidas de las actividades de la vida diaria y comportamiento. Ninguno de estos efectos del tratamiento es importante.

No hay indicios que sugieran que los efectos son menores para los pacientes con demencia severa o leve, aunque hay muy pocas pruebas acerca de la demencia que no sea leve a moderada.

Más pacientes que reciben un ICE dejan los grupos de tratamiento (aproximadamente el 29%) debido a eventos adversos, en comparación con los que dejan los grupos de placebo (18%).

Existen pruebas de un mayor número de eventos adversos en total en los pacientes tratados con un ICE que con placebo. Aunque se informaron muchos tipos de eventos adversos, las náuseas, los vómitos y la diarrea, fueron significativamente más frecuentes en los grupos de un ICE que en los de placebo.

Hay 4 estudios, todos con financiación de alguna de las compañías farmacéuticas, en los cuales se compararon dos ICE; 2 estudios que compararon donepezil con galantamina y 2 que compararon donepezil con rivastigmina. En t3 estudios los pacientes no estuvieron cegados al tratamiento; sólo el cuarto, DON versus RIV/Bullock fue doble ciego. Dos de los estudios proporcionan pocas pruebas ya que tienen una duración de 12 semanas, lo cual es apenas duración suficiente como para completar el ajuste de dosis del fármaco. No hay pruebas a partir del estudio DON vs. GAL/Wilcock de alguna diferencia de tratamiento entre el donepezil y la galantamina, a las 52 semanas, para la cognición, las actividades de la vida diaria, el número de pacientes que abandonan el ensayo antes de finalizar el tratamiento, el número que presenta un evento adverso o cualquier evento adverso específico.

No existen pruebas en el estudio DON vs. RIV/Bullock de alguna diferencia entre donepezil y rivastigmina en cuanto a la función cognitiva, las actividades de la vida diaria y las alteraciones conductuales a los 2 años. Es menor el número de pacientes que sufren eventos adversos con donepezil que con rivastigmina.

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