Sildenafil para la hipertensión pulmonar en recién nacidos

Pregunta de la revisión

¿Es el sildenafil seguro y efectivo en los recién nacidos con hipertensión pulmonar?

Antecedentes

Luego del parto, la presión en los vasos sanguíneos de los pulmones del recién nacido es alta, y cuando se establece una respiración normal, esta presión comienza a disminuir. En algunos recién nacidos, esta transición no se produce y la presión permanece alta; este hecho no permite que la sangre vaya a los pulmones para obtener el oxígeno adecuado. A esta situación se le llama hipertensión pulmonar persistente del recién nacido (HPPRN). Otros eventos pueden dar lugar al desarrollo de una alta presión en los vasos sanguíneos pulmonares, que se puede manifestar a los pocos días del parto. La presión alta persistente en estos vasos provoca una disminución en la entrega de oxígeno a todos los órganos del cuerpo. Un medicamento llamado sildenafil puede hacer que los vasos sanguíneos de los pulmones se relajen, y permitir un mejor flujo de sangre y un mejor suministro de oxígeno a todos los órganos.

Características de los estudios

Se identificaron cinco estudios que evaluaron los efectos del sildenafilo: tres estudios que compararon el sildenafilo con placebo (sin sildenafilo); uno que comparó el sildenafilo con otro medicamento (sulfato de magnesio); y uno que utilizó el sildenafilo en combinación con otro medicamento (óxido nítrico). Estos estudios incluyeron 166 recién nacidos y se realizaron en Colombia, México, Turquía y Qatar.

Resultados clave

Tres estudios que compararon sildenafil y placebo (sin sildenafil) informaron que el sildenafil redujo el número de muertes. En los estudios en los que se comparó el sildenafil con otro medicamento o se utilizó otro tratamiento con sildenafil, no se describió una reducción significativa del número de muertes. El sildenafil fue más efectivo que placebo para mejorar los niveles de oxígeno. Ninguno de los cinco estudios incluidos informó sobre problemas de seguridad. Sin embargo, estos estudios incluyeron un número reducido de recién nacidos y en su mayoría se realizaron en entornos en los que no había otros tratamientos disponibles. El sildenafil puede ser útil en entornos en los que no se dispone de otros enfoques de tratamiento. Sin embargo, se necesitan estudios adicionales para comparar el sildenafil con el tratamiento existente en un entorno con recursos, para evaluar su efectividad y seguridad.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia para reducir la mortalidad o mejorar los parámetros respiratorios fue baja debido al escaso número de estudios incluidos y al pequeño número de recién nacidos evaluados. Algunos de los estudios incluidos tienen problemas metodológicos, por lo que la calidad de la evidencia es baja a muy baja.

Conclusiones de los autores: 

El sildenafil administrado para el tratamiento de la hipertensión pulmonar tiene el potencial de reducir la mortalidad y mejorar la oxigenación en los recién nacidos, especialmente en los entornos de recursos limitados en los que no se dispone de ONi. Sin embargo, se necesitan ensayos aleatorizados a gran escala que comparen el sildenafil con controles activos (otros vasodilatadores pulmonares), y que proporcionen un seguimiento a los supervivientes para evaluar la efectividad y la seguridad a largo plazo comparativas del sildenafil versus otros vasodilatadores pulmonares.

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Antecedentes: 

La hipertensión pulmonar persistente en los recién nacidos (HPPRN) se asocia con alta mortalidad. Actualmente, el fundamento del tratamiento de la HPPRN es la ventilación y la administración del óxido nítrico inhalado (ONi). Sin embargo, el óxido nítrico es costoso y puede no ser apropiado en contextos con escasos recursos. Aproximadamente el 30% de los pacientes no responden al ONi. Las altas concentraciones de fosfodiesterasas en los vasos pulmonares ha promovido el uso de inhibidores de la fosfodiesterasa como el sildenafil o la milrinona.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y seguridad del sildenafil en el tratamiento de la hipertensión pulmonar en recién nacidos.

Métodos de búsqueda: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL; 2017, Número 3), MEDLINE vía PubMed (1966 hasta el 18 marzo 2017), Embase (1980 hasta el 18 de marzo 2017) y en Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL; 1982 al 18 de marzo 2017). Se buscaron ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos, en actas de congresos y en las listas de referencias de los artículos recuperados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados de sildenafil comparado con placebo u otros vasodilatadores pulmonares, independientemente de la dosis, la vía y la duración de la administración, en recién nacidos con hipertensión pulmonar, si los investigadores informaron sobre alguno de los resultados preespecificados.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluó la calidad metodológica de los ensayos con respecto a cómo se minimizó el sesgo al ingreso al estudio, durante la intervención del estudio y en la evaluación de las medidas de resultado. Se extrajeron los datos sobre los resultados pertinentes; se estimó el tamaño del efecto y se informó como riesgo relativo (RR), diferencia de riesgos (DR) o diferencia de medias (DM), según correspondiera. Aplicamos la prueba de heterogeneidad I2 y se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.

Resultados principales: 

Para esta actualización se identificaron dos estudios adicionales, para un total de cinco ensayos elegibles que reclutaron 166 niños. La calidad metodológica de los estudios varió entre bajo y alto riesgo de sesgo. Todos los estudios se realizaron en ámbitos de recursos limitados donde el ONi y la ventilación de alta frecuencia no estaban disponibles al momento del estudio. Un estudio comparó el sildenafil con controles activos, y otro estudio evaluó el sildenafil como tratamiento adyuvante del ONi. Cuando se comparó el sildenafil con placebo, los investigadores observaron una reducción significativa de la mortalidad en el grupo de sildenafil solo (tres estudios, 77 participantes; RR típico 0,20, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,07 a 0,56; I2 = 0% - ninguna; RR típico -0,36, IC del 95%: -0,53 a -0,18; número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional 3, IC del 95%: 2 a 6; I2 = 39% - baja). Los ensayos no informaron sobre diferencias significativas en la mortalidad al comparar el grupo de sildenafil versus el grupo control activo (un estudio, 65 participantes; RR típico 0,55, IC del 95%: 0,05 a 5,75), o cuando se administró el ONi a ambos grupos (un estudio, 24 participantes; RR típico 1,27, IC del 95%: 0,26 a 6,28). Los parámetros fisiológicos de la oxigenación (índice de oxigenación, presión parcial de oxígeno en la sangre arterial [PaO2]) indicaron una mejora constante después de la primera dosis de sildenafil. Ninguno de los ensayos incluidos identificó efectos secundarios de importancia clínica. La calidad de la evidencia se calificó como baja a muy baja debido a la imprecisión relacionada con el pequeño tamaño de la muestra y a las características metodológicas poco claras.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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