Drenaje biliar preoperatorio para la ictericia obstructiva

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El hígado tiene diversas funciones, incluida la producción y el almacenamiento de las sustancias necesarias para la subsistencia de la vida. Procesa las sustancias tóxicas (incluidas las que se producen dentro del cuerpo debido al deterioro de los glóbulos rojos envejecidos) y desempeña una función en la excreción de estas sustancias tóxicas procesadas. Produce bilis, que contiene sustancias necesarias para la digestión de los alimentos. La bilis se almacena temporalmente en la vesícula biliar y alcanza el intestino delgado a través de la vía biliar, generalmente en respuesta a un estímulo como la ingestión de alimentos grasos. Las sustancias tóxicas procesadas son transportadas en la bilis. Estas sustancias tóxicas procesadas finalmente se excretan mediante la defecación. Cuando hay una obstrucción en el flujo de la bilis, los productos del deterioro de los glóbulos rojos pueden acumularse y causar decoloración amarillenta de la piel y otros recubrimientos del cuerpo como la parte blanca del globo ocular y la cara inferior de la lengua. Esta situación da lugar a una forma de ictericia llamada ictericia obstructiva. La obstrucción del flujo biliar generalmente es causada por cálculos en el colédoco. Estos cálculos pueden originarse a partir de la vesícula biliar o de los cálculos en el colédoco. La mayoría de dichos cálculos pueden ser tratados con endoscopia. Sin embargo, una proporción pequeña de los cálculos requieren cirugía para su extracción. Otras causas principales de obstrucción biliar incluyen el estrechamiento de la vía biliar a causa de la inflamación causada por los cálculos; la lesión del conducto biliar durante las intervenciones para extraer la vesícula biliar, el cáncer de la vía biliar y del páncreas (un órgano situado detrás y debajo del estómago que secreta jugos digestivos necesarios para la digestión de los alimentos además de contener las células que secretan la insulina para mantener los niveles de glucemia) o de la parte superior del intestino delgado llamada duodeno. La extracción quirúrgica es, actualmente, el único tratamiento curativo disponible para estos tipos de cáncer. Dichos procedimientos habitualmente son cirugías mayores. Sin embargo, la presencia de sustancias tóxicas debido a la obstrucción del flujo biliar puede dar lugar a trastornos fisiológicos. Algunos cirujanos realizan ciertos procedimientos con objeto de drenar temporalmente la bilis antes de realizar la cirugía mayor para eliminar la obstrucción biliar debido a los cálculos, la inflamación o el cáncer. Estos procedimientos preoperatorios pueden realizarse mediante endoscopia (mediante la introducción de un instrumento equipado con una cámara a través de la boca y en el intestino delgado y la inserción de un tubo pequeño de drenaje a través de dicho instrumento y de la obstrucción en el conducto biliar) o con radiografía u otras formas de guía por imágenes a través del hígado. Sin embargo, otros cirujanos argumentan que los procedimientos temporales para drenar la bilis no son necesarios y que se debe realizar la cirugía directamente. Se realizaron búsquedas de las pruebas de ensayos clínicos aleatorios sólo con respecto a esta controversia. Dichos estudios, cuando se realizan de forma apropiada, proporcionan las mejores pruebas. Dos autores, de forma independiente, identificaron los ensayos y obtuvieron la información de los mismos.

Se incluyeron en esta revisión seis ensayos con 510 pacientes. El número de pacientes incluidos en los ensayos varió desde 40 a 202. Todos los ensayos tuvieron un riesgo alto de sesgo, es decir, los ensayos pueden sobrestimar los efectos beneficiosos y subestimar los efectos perjudiciales. No hubo diferencias significativas en el riesgo de muerte entre los dos grupos. La tasa de complicaciones graves fue mayor en los pacientes que recibieron drenaje biliar antes de la cirugía en comparación con los que fueron sometidos a la cirugía directamente. No se informó sobre la calidad de vida en ningún ensayo. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración de la estancia hospitalaria entre los dos grupos. Los costos no se informaron en ninguno de los ensayos. Sobre la base de las mejores pruebas disponibles actualmente, no existe ninguna justificación del uso del drenaje sistemático de la bilis antes de una cirugía mayor en pacientes con obstrucción del flujo de la bilis. El drenaje biliar sistemático no debe ser financiado y puede resultar en litigios. Además, es posible que se necesiten ensayos bien diseñados con riesgo bajo de errores sistemáticos y riesgo bajo de errores aleatorios (riesgo bajo de intervención del azar).

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar o refutar el drenaje biliar preoperatorio sistemático para los pacientes con ictericia obstructiva. El drenaje biliar preoperatorio puede aumentar la tasa de eventos adversos graves. Por lo tanto, no se ha establecido la seguridad del drenaje biliar preoperatorio sistemático. El drenaje biliar preoperatorio no debe usarse en pacientes sometidos a cirugía por ictericia obstructiva fuera de los ensayos clínicos aleatorios.

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Antecedentes: 

Los pacientes con ictericia obstructiva presentan diversos cambios fisiopatológicos que afectan al hígado, riñón, corazón y al sistema inmunitario. Existe considerable controversia sobre si el alivio temporal de la obstrucción biliar antes de la cirugía mayor definitiva (drenaje biliar preoperatorio) presenta algún beneficio para el paciente.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del drenaje biliar preoperatorio versus ningún drenaje biliar preoperatorio (cirugía directa) en los pacientes con ictericia obstructiva (de forma independiente de una causa benigna o maligna).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliar Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, y Science Citation Index Expanded hasta febrero de 2012.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que comparaban el drenaje biliar seguido de cirugía versus cirugía directa, realizados para la ictericia obstructiva, de forma independiente del tamaño de la muestra, el idioma y el estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos de forma independiente. Se calculó el cociente de riesgos (CR), el cociente de tasas (CT) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% basados en los análisis de los pacientes disponibles. El riesgo de sesgo (sobrestimación sistemática del beneficio o subestimación sistemática de los daños) se evaluó con componentes de la herramienta Cochrane del riesgo de sesgo. Se evaluó el riesgo de intervención del azar (errores aleatorios) con un análisis secuencial de ensayos.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ensayos con 520 pacientes que comparaban el drenaje biliar preoperatorio (265 pacientes) versus ningún drenaje biliar preoperatorio (255 pacientes). Cuatro ensayos usaron el drenaje biliar transhepático percutáneo y dos ensayos utilizaron esfinterotomía endoscópica y la colocación de stents como el método de drenaje biliar preoperatorio. El riesgo de sesgo fue elevado en todos los ensayos. La proporción de pacientes con obstrucción maligna varió entre un 60% y un 100%. No hubo diferencias significativas en la mortalidad (40/265; proporción ponderada 14,9%) en el grupo de drenaje biliar preoperatorio versus el grupo de cirugía directa (34/255; 13,3%) (CR 1,12; IC del 95%: 0,73 a 1,71; P = 0,60). La morbilidad general grave fue mayor en el grupo de drenaje biliar preoperatorio (60 por 100 pacientes en el grupo de drenaje biliar preoperatorio versus 26 por 100 pacientes en el grupo de cirugía directa) (CT 1,66; IC del 95%: 1,28 a 2,16; P = 0,0002). La proporción de pacientes que desarrollaron morbilidad grave fue significativamente mayor en el grupo de drenaje biliar preoperatorio (75/102; 73,5%) versus el grupo de cirugía directa (37/94; 37,4%) (p

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