Peginterferón más ribavirina versus interferón más ribavirina para la hepatitis C crónica

Importancia de la revisión/antecedentes sobre la enfermedad

La hepatitis C es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitis C. A nivel mundial, se calcula que 170 000 000 de personas están infectadas de forma crónica por el virus de la hepatitis C. La hepatitis C crónica puede causar daño hepático en forma de inflamación y formación de cicatrices en el hígado (cirrosis). El daño hepático puede dar lugar a insuficiencia hepática y a otras complicaciones, incluido el cáncer de hígado. El objetivo del tratamiento de la hepatitis C crónica es prevenir las complicaciones de la infección por hepatitis C, lo cual posiblemente podría lograrse al eliminar el virus de la sangre del paciente (respuesta virológica sostenida, o sea, ARN del virus de la hepatitis C no detectable en el suero con las pruebas de sensibilidad seis meses después del final de tratamiento). Sin embargo, todavía se necesita comprender si el resultado de la respuesta virológica sostenida inducida mediante el tratamiento antiviral tiene una asociación con los resultados de relevancia clínica y para el paciente. La combinación de inyecciones semanales de peginterferón y ribavirina oral representa el estándar de atención actual.

Principales hallazgos de la revisión

La revisión identificó e incluyó 27 ensayos clínicos aleatorios que comparaban peginterferón más ribavirina versus interferón más ribavirina en pacientes con hepatitis C crónica. Todos los ensayos presentaron un riesgo alto de sesgo, es decir, riesgo de sobrestimación de los beneficios y subestimación de los efectos perjudiciales. Si no se tiene en cuenta el sesgo proveniente de la falta de cegamiento y del apoyo de la industria, entonces se considera que 14 ensayos presentaron un riesgo menor de sesgo. Todos los ensayos pudieron informar sobre la eliminación del virus de la sangre seis meses después del final del tratamiento (respuesta virológica sostenida). No fue posible tener la seguridad de que el peginterferón más ribavirina tiene un efecto sobre la morbilidad relacionada con el hígado más la mortalidad por cualquier causa en comparación con interferón más ribavirina. Debido a que ocurrieron muy pocos eventos, no se posible excluir efectos beneficiosos o perjudiciales importantes. Esta revisión indica que el peginterferón más ribavirina en comparación con interferón más ribavirina significativamente aumenta el número de pacientes con una respuesta virológica sostenida (50,2% en comparación con 38,5%), aunque todavía no se conocen los resultados relevantes para el paciente.

Efectos adversos

El peginterferón más ribavirina en comparación con interferón más ribavirina aumentó significativamente el riesgo de eventos adversos como neutropenia (falta de leucocitos en la sangre), trombocitopenia (falta de plaquetas en la sangre), artralgia (dolor en las articulaciones), reacción en el sitio de inyección, y náuseas, aunque los eventos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento continuaron siendo equivalentes para ambos tratamientos (12,3% versus 18,7%). Los datos acerca de la influencia del tratamiento sobre la calidad de vida son insuficientes.

Limitaciones de la revisión

Este efecto sobre la respuesta virológica parece consistente al realizar el análisis que controla el riesgo de errores aleatorios (“intervención del azar”), aunque puede deberse al hecho de que todos los ensayos se consideraron en riesgo alto de sesgo. Además, aún se necesitan pruebas de que la respuesta virológica sostenida inducida por el tratamiento antiviral presenta alguna asociación con los resultados de relevancia clínica y para el paciente.

Conclusiones de los autores: 

El peginterferón más ribavirina versus interferón más ribavirina parece aumentar significativamente la proporción de pacientes con respuesta virológica sostenida, así como el riesgo de determinados eventos adversos. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para recomendar o rechazar el peginterferón más ribavirina para la morbilidad relacionada con el hígado más la mortalidad por cualquier causa en comparación con interferón más ribavirina. No se conocen las consecuencias clínicas de la respuesta virológica sostenida lograda, debido a que la respuesta virológica sostenida todavía es un resultado indirecto no validado. No se hallaron pruebas de los beneficios potenciales en la calidad de vida en los pacientes en los que se logró una respuesta virológica sostenida. Es probable que la investigación adicional de alta calidad tenga un impacto importante sobre la confianza en el cálculo de los resultados relevantes para los pacientes y que cambie los cálculos. Hay pruebas de muy baja calidad de que el peginterferón más ribavirina aumenta la proporción de pacientes con respuesta virológica sostenida en comparación con interferón más ribavirina. Hay pruebas de que también aumenta el riesgo de determinados eventos adversos.

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Antecedentes: 

El interferón pegilado (peginterferón) más ribavirina es el tratamiento recomendado para los pacientes con hepatitis C crónica, aunque se necesita la evaluación sistemática del efecto de este tratamiento en comparación con interferón más ribavirina.

Objetivos: 

Evaluar sistemáticamente los efectos beneficiosos y perjudiciales del peginterferón más ribavirina versus interferón más ribavirina en pacientes con hepatitis C crónica.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index-Expanded y en LILACS. También se buscó en los resúmenes de congresos, revistas y en la literatura gris. Las últimas búsquedas se realizaron en septiembre 2013.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios que comparaban peginterferón más ribavirina versus interferón más ribavirina con o sin cointervención/es (p.ej. otros fármacos antivirales) para la hepatitis C crónica. Los estudios cuasialeatorios y observacionales recuperados mediante las búsquedas de los ensayos clínicos aleatorios también se consideraron en cuanto a los informes de los efectos perjudiciales. Los resultados primarios fueron la morbilidad relacionada con el hígado, la mortalidad por cualquier causa, los eventos adversos graves, los eventos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento, otros eventos adversos y la calidad de vida. El resultado secundario fue la respuesta virológica sostenida en el suero, o sea, el ARN del virus de la hepatitis C no detectable en el suero con pruebas sensibles seis meses después del final del tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión utilizaron de forma independiente un formulario estándar de recogida de datos. Se metanalizaron los datos con los modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios. Para cada resultado, se calculó el odds ratio (OR) (para la morbilidad relacionada con el hígado o la mortalidad por todas las causas) o el cociente de riesgos (CR) junto con intervalos de confianza (IC) del 95% basado en el análisis de intención de tratar. Se utilizaron los dominios de los ensayos para evaluar el riesgo de errores sistemáticos (sesgo) y los análisis secuenciales de los ensayos para evaluar el riesgo de errores aleatorios (intervención del azar).

Para cada resultado, se calculó el CR con IC del 95% sobre la base del análisis por intención de tratar. Los efectos de las intervenciones sobre los resultados se evaluaron según GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 27 ensayos aleatorios con 5938 participantes. Todos los ensayos presentaban un riesgo de sesgo elevado. Se consideró que el riesgo de sesgo no repercutió en la calidad de las pruebas para los resultados de la mortalidad relacionada con el hígado y de los eventos adversos, aunque sí lo hizo para la respuesta virológica. Todos los ensayos compararon peginterferón alfa-2a o peginterferón alfa-2b más ribavirina versus interferón más ribavirina en participantes con hepatitis C crónica. Tres ensayos administraron cointervenciones (200 mg diarios de clorhidrato de amantadina a ambos grupos de intervención), y 24 ensayos se realizaron sin cointervenciones. El efecto observado entre los dos grupos de intervención con respecto a la morbilidad relacionada con el hígado más la mortalidad por todas las causas (5/907 [0,55%] versus 4/882 [0,45%] fue impreciso: (OR 1,14; IC del 95%: 0,38 a 3,42; cinco ensayos; pruebas de baja calidad), al igual que el riesgo de eventos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento (332/2692 [12,3%] versus 409/2176 [18,8%]; CR 0,86; IC del 95%: 0,68 a 1,09; 15 ensayos; pruebas de baja calidad) o con respecto a los eventos adversos que dieron lugar a la interrupción del tratamiento (332/2692 [12,3%] versus 409/2176 [18,8%]; CR 0,86; IC del 95%: 0,66 a 1,12; 17 ensayos; pruebas de baja calidad). Sin embargo, el peginterferón más ribavirina versus interferón más ribavirina aumentó significativamente el riesgo de neutropenia (332/2202 [15,1%] versus 117/1653 [7,1%]; CR 2,15; IC del 95%: 1,76 a 2,61; 13 ensayos), trombocitopenia (65/1113 [5,8%] versus 23/1082 [2,1%]; CR 2,63; IC del 95%: 1,68 a 4,11; 10 ensayos), artralgia (517/1740 [29,7%] versus 282/1194 [23,6%]; CR 1,19; IC del 95%: 1,05 a 1,35; cuatro ensayos), reacción en el sitio de inyección (627/1168 [53,7%] versus 186/649 [28,7%]; CR 1,71; IC del 95%: 1,50 a 1,93; cuatro ensayos) y náuseas (606/1784 [34,0%] versus 354/1239 [28,6%]; CR 1,13; IC del 95%: 1,01 a 1,26; cuatro ensayos). El evento adverso más frecuente fue la fatiga, que ocurrió en un 57% de los participantes (2024/3608). No se observó ninguna diferencia significativa entre el peginterferón más ribavirina versus interferón más ribavirina en cuanto a la fatiga (1177/2062 [57,1%] versus 847/1546 [54,8%]; CR 1,01; IC del 95%: 0,96 a 1,07; 12 ensayos). No se informó ninguna diferencia significativa entre los dos grupos de tratamiento con respecto a la anemia, la cefalea, la rigidez, la mialgia, la pirexia, la pérdida de peso, la astenia, la depresión, el insomnio, la irritabilidad, la alopecia, el prurito, la erupción cutánea, la disfunción tiroidea, la reducción del apetito o la diarrea. No se pudo identificar ningún dato sobre la calidad de vida. El peginterferón más ribavirina versus interferón más ribavirina pareció aumentar significativamente el número de participantes que lograron una respuesta virológica sostenida (1673/3300 participantes [50,7%] versus 1081/2804 pacientes [36,7%]; CR 1,39; IC del 95%: 1,25 a 1,56; I2 = 64%; 27 ensayos; pruebas de muy baja calidad). Sin embargo, el riesgo de sesgo en los 13/27 ensayos (48,1%) que informaban este resultado fue alto y se consideró sólo “menor” en los restantes. Debido a que el metanálisis convencional no alcanzó el tamaño necesario de información (n = 14 486 participantes), se utilizó el análisis secuencial de los ensayos para controlar los riesgos de errores aleatorios. Nuevamente, en este análisis, el efecto calculado fue estadísticamente significativo a favor del peginterferón. Los análisis de subgrupos según el riesgo de sesgo, el genotipo vírico, la carga viral inicial, los antecedentes del tratamiento previo y el tipo de intervención dieron lugar a resultados significativos similares a favor del peginterferón sobre el interferón en el resultado de la respuesta virológica sostenida.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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