Fármacos anticolinérgicos para el tratamiento sintomático de la vejiga hiperactiva en adultos

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Muchos adultos presentan síntomas de vejiga hiperactiva. Una persona con síndrome de vejiga hiperactiva siente un deseo muy fuerte de orinar, y es posible que tenga pérdidas de orina antes de llegar al inodoro. Otros problemas frecuentes son la sensación de necesidad urgente de orinar a menudo durante el día o la noche. Este problema parece ser causado por un músculo vesical hiperactivo, y es más frecuente con la edad. Los tratamientos son medidas conservadoras como el entrenamiento de la vejiga o los fármacos. Los fármacos anticolinérgicos pueden reducir la hiperactividad del músculo vesical y la sensación de tenesmo. La revisión encontró que hay varios fármacos anticolinérgicos indicados para los adultos con síntomas de vejiga hiperactiva. Los dos fármacos más estudiados son oxibutinina y tolterodina. Estos dos fármacos tienen efectos similares, pero en promedio aquellos que reciben oxibutinina tuvieron una mayor probabilidad de retirarse de los estudios debido a efectos adversos, principalmente sequedad bucal. Sin embargo, ambos fármacos pueden causar sequedad bucal y este problema es menos probable cuando se utiliza una fórmula de liberación prolongada de cualquiera de los fármacos. Dos fármacos más nuevos son la solifenacina y la fesoterodina. La solifenacina presenta un mejor efecto y menos riesgo de sequedad bucal en comparación con la tolterodina. La fesoterodina tiene un mejor efecto que la tolterodina de liberación prolongada, aunque presentó una mayor probabilidad de retiros de los estudios debido a los efectos adversos y a la sequedad bucal.

Conclusiones de los autores: 

Cuando la elección de indicación se encuentra entre oxibutinina o tolterodina oral de liberación inmediata, la tolterodina podría ser la preferida por el riesgo menor de sequedad bucal. En cuanto a la tolterodina, 2 mg dos veces al día es la dosis inicial habitual, aunque una dosis de 1 mg dos veces al día podría ser igualmente efectiva, con menos riesgo de sequedad bucal. Si se dispone de preparaciones de liberación prolongada de oxibutinina o tolterodina, las mismas podrían ser las preferidas en comparación con las preparaciones de liberación inmediata porque presentan un menor riesgo de sequedad bucal.

Entre la solifenacina y la tolterodina de liberación inmediata, la solifenacina podría preferirse debido a una mejor eficacia y menos riesgo de sequedad bucal. La dosis inicial habitual de solifenacina es de 5 mg una vez al día, que se podría aumentar a 10 mg una vez al día para lograr una mejor eficacia, pero con un mayor riesgo de sequedad bucal.

Entre la fesoterodina y la tolterodina de liberación prolongada, la fesoterodina podría preferirse debido a una eficacia superior, pero presenta un riesgo mayor de retiros debido a eventos adversos y un riesgo mayor de sequedad bucal. No existen pruebas disponibles, o son escasas, acerca de la calidad de vida, los costos o los resultados a largo plazo en estos estudios. No hubo datos suficientes de ensayos de otros fármacos anticolinérgicos para establecer cualquier conclusión.

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Antecedentes: 

Alrededor del 16% al 45% de los adultos presenta síntomas de vejiga hiperactiva (tenesmo con polaquiuria o incontinencia de urgencia: "síndrome de vejiga hiperactiva"). Los fármacos anticolinérgicos son tratamientos frecuentes.

Objetivos: 

Comparar los efectos de diferentes fármacos anticolinérgicos para los síntomas de vejiga hiperactiva.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda 8 de marzo de 2011) y en las listas de referencias de los artículos pertinentes.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios en adultos con síntomas de vejiga hiperactiva o hiperactividad del detrusor que compararon un fármaco anticolinérgico con otro, o dos dosis del mismo fármaco.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores evaluaron de forma independiente la elegibilidad y la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los datos incluidos se procesaron como se describe en el Manual del Revisor Cochrane (Cochrane Reviewers' Handbook).

Resultados principales: 

Se incluyeron 86 ensayos, 70 con diseños paralelos y 16 cruzados (crossover) (31 249 adultos). La mayoría de los ensayos se describieron como doble ciego, pero variaron en otros aspectos de la calidad. Los estudios cruzados (crossover) no presentaron datos de una manera que se pudieran incluir en los metanálisis. Veintinueve recopilaron datos de calidad de vida (la medida de resultado primaria) con el uso de medidas validadas, pero sólo 15 informaron datos utilizables.

Tolterodina versus oxibutinina: No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la calidad de vida, la curación o la mejoría informadas por el paciente, los episodios de pérdida ni las evacuaciones en 24 horas, pero hubo menos retiros debido a eventos adversos con la tolterodina (cociente de riesgos [CR] 0,52; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,40 a 0,66; datos de ocho ensayos) y menos riesgo de sequedad bucal (CR 0,65; IC del 95%: 0,60 a 0,71; datos de diez ensayos).

Solifenacina versus tolterodina: Hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la calidad de vida (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,12; IC del 95%: -0,23 a -0,01; datos de tres ensayos), la curación / mejoría informada por el paciente (CR 1,25; IC del 95%: 1,13 a 1,39; datos de dos ensayos), los episodios de pérdida en 24 horas (diferencia de medias ponderada [DMP] -0,30; IC del 95%: -0,53 a -0,08; datos de cuatro estudios) y los episodios de tenesmo en 24 horas (DMP -0,43; IC del 95%: -0,74 a -0,13; datos de cuatro ensayos), y todas favorecen a la solifenacina. No hubo diferencias en los retiros debido a eventos adversos y sequedad bucal, pero después del análisis de sensibilidad la sequedad bucal (CR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,94) fue estadística y significativamente inferior con la solifenacina en comparación con la tolterodina de liberación inmediata.

Fesoterodina versus tolterodina de liberación prolongada: Tres ensayos proporcionaron datos para los metanálisis. Hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la calidad de vida (DME -0,20; IC del 95%: -0,27 a -0,14), la curación / mejoría informada por el paciente (CR 1,11; IC del 95%: 1,06 a 1,16), los episodios de pérdida (DMP -0,19; IC del 95%: -0,30 a -0,09), la polaquiuria (DMP -0,27; IC del 95%: -0,47 a -0,06) y los episodios de tenesmo (DMP -0,44; IC del 95%: -0,72 a -0,16) en 24 horas, y todas favorecen a la fesoterodina, pero los que recibieron fesoterodina presentaron un riesgo mayor de retirarse debido a eventos adversos (CR 1,45; IC del 95%: 1,07 a 1,98) y un riesgo mayor de sequedad bucal (CR 1,80; IC del 95%: 1,58 a 2,05) a las 12 semanas.

Diferentes dosis de tolterodina: La dosis inicial estándar recomendada (2 mg dos veces al día) se comparó con dos inferiores (0,5 mg y 1 mg dos veces al día) y una dosis mayor (4 mg dos veces al día). Los efectos de las dosis de 1 mg, 2 mg y 4 mg fueron similares en cuanto a los episodios de pérdida y las micciones en 24 horas, y se observó un riesgo mayor de sequedad bucal con las dosis de 2 y 4 mg de las dos a las 12 semanas.

Diferentes dosis de solifenacina: La dosis inicial estándar recomendada de 5 mg una vez al día se comparó con la de 10 mg: mientras que la polaquiuria y el tenesmo fueron menores (mejores) con 10 mg comparado con 5 mg, hubo un riesgo mayor de sequedad bucal con la solifenacina de 10 mg de las cuatro a las 12 semanas.

Diferentes dosis de fesoterodina: la dosis inicial recomendada de 4 mg una vez al día se comparó con la de 8 mg y 12 mg. La eficacia clínica (curación informada por el paciente, episodios de pérdida, micción por 24 horas) de la fesoterodina de 8 mg fue mejor que la de 4 mg aunque con un riesgo mayor de sequedad bucal con la de 8 mg. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre la dosis de 4 mg y 12 mg en cuanto a la eficacia, aunque la sequedad bucal fue significativamente mayor con la dosis de 12 mg de las ocho a las 12 semanas.

Preparaciones de liberación prolongada versus inmediata de oxibutinina y/o tolterodina: No hubo diferencias estadísticamente significativas en la curación / mejoría, los episodios de pérdida o las micciones dentro de las 24 horas, ni pérdidas debido a eventos adversos, pero hubo pocos datos. En general, las preparaciones de liberación prolongada presentaron menos riesgo de sequedad bucal de las dos a las 12 semanas.

Una preparación de liberación prolongada versus otra: Hubo menos riesgo de sequedad bucal con la tolterodina oral de liberación prolongada que con la oxibutinina (CR 0,75; IC del 95%: 0,59 a 0,95) aunque no hubo diferencias entre la oxibutinina transdérmica y la tolterodina oral de liberación prolongada, a pesar de que algunos pacientes se retiraron debido a una reacción en la piel en el sitio del parche transdérmico a las 12 semanas.

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