Tratamiento de la encefalitis toxoplásmica en individuos con infección por VIH (especialmente en ámbitos de bajos recursos)

La toxoplasmosis cerebral o meningoencefalitis toxoplásmica (ET) fue una de las primeras infecciones oportunistas que se describió en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento de la ET fue relativamente exitoso en comparación con otras infecciones oportunistas. Antes de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART), se indicó una mediana de supervivencia de más de un año para los pacientes que pudieron tolerar la toxicidad del tratamiento de la ET. Aumenta en gran medida la disponibilidad del HAART en África subsahariana, donde viven la mayoría de los pacientes con infección por VIH. El diagnóstico de VIH se realiza en muchos pacientes de África sólo después de contraer infecciones oportunistas como ET. En consecuencia, el tratamiento óptimo de las infecciones oportunistas como ET es importante si se consideran los beneficios de la iniciación posterior del HAART. La finalidad de esta revisión es determinar el tratamiento más eficaz para la ET en adultos con infección por VIH. Se compararon la respuesta clínica y radiológica, mortalidad, morbilidad y eventos adversos graves de diferentes regímenes de tratamiento. Se encontraron tres ensayos que cumplían los criterios de inclusión para esta revisión. Dos ensayos compararon pirimetamina más sulfadiazina (P+S) con pirimetamina más clindamicina (P+C). Un ensayo comparó P+S con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX).

La evidencia disponible no identifica regímenes superiores para el tratamiento de la ET. La elección del tratamiento se determina con frecuencia de acuerdo a los tratamientos disponibles. Si se considera la evidencia actual, TMP-SMX demuestra ser un tratamiento alternativo eficaz para la ET en lugares de escasos recursos donde no se encuentran disponibles P+S.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia disponible no identifica regímenes superiores para el tratamiento de la ET. La elección del tratamiento se determina con frecuencia de acuerdo a los tratamientos disponibles. Si se considera la evidencia actual, TMP-SMX demuestra ser un tratamiento alternativo eficaz para la ET en lugares de escasos recursos donde no se encuentran disponibles P+S.

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Antecedentes: 

La toxoplasmosis cerebral o meningoencefalitis toxoplásmica (de aquí en adelante denominada ET) fue una de las primeras infecciones oportunistas descritas con relación a pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). El tratamiento de la ET fue relativamente exitoso en comparación con otras infecciones oportunistas. Antes de la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (HAART), se indicó una mediana de supervivencia de más de un año para los pacientes que pudieron tolerar la toxicidad del tratamiento de la ET. Aumenta en gran medida la disponibilidad del HAART en África subsahariana, donde viven la mayoría de los pacientes con infección por VIH. El diagnóstico de VIH se realiza en muchos pacientes de África sólo después de contraer infecciones oportunistas como ET. En consecuencia, el tratamiento óptimo de las infecciones oportunistas como ET es importante si se consideran los beneficios de la iniciación posterior del HAART.

Objetivos: 

La finalidad de esta revisión es determinar el tratamiento más eficaz para la ET en adultos con infección por VIH. Se compararon la respuesta clínica y radiológica, mortalidad, morbilidad y eventos adversos graves de diferentes regímenes de tratamiento.

Métodos de búsqueda: 

Se realizó una búsqueda exhaustiva en las bases de datos pertinentes y en otras fuentes para identificar estudios relevantes.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorizados, doble ciego.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos se extrajeron mediante formularios estandarizados y se analizaron con el programa informático RevMan 4.2.7.

Resultados principales: 

Se encontraron tres ensayos que cumplían los criterios de inclusion. Dannemann y cols. 1992 y Katlama y cols. 1996 compararon pirimetamina más sulfadiazina (P+S) con pirimetamina más clindamicina (P+C). Torre 1998 comparó P+S con trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMX). Para esta revisión, se analizaron las medidas de resultado clínicas como una resolución completa o parcial versus fracaso. Los pacientes que se cruzaron (crossover) o se perdieron durante el seguimiento se analizaron como fracaso.

Dannemann et al 1992 evaluó a 59 pacientes. Cinco de 26 pacientes (19%) asignados al azar a P+C murieron en las primeras seis semanas en comparación con dos de 33 pacientes (6%) asignados al azar a P+S (riesgo relativo [RR] 3,17; IC del 95%: 0,67 a 15,06). Se obtuvo una respuesta clínica completa o parcial en 12 (46,2%) pacientes que recibieron P+C versus 16 (48,5%) pacientes que recibieron P+S (RR 0,95; IC del 95%: 0,55 a 1,64).

Katlama et al 1996 evaluó a 299 pacientes. Se señaló que 29 (19%) de los 152 pacientes asignados al azar a P+C murieron en comparación con 22 (15%) de los 147 pacientes asignados al azar a P+S (RR 1,27; IC del 95%: 0,77 a 2,11). Resultó imposible obtener datos sobre los resultados de los pacientes que se cruzaron (crossover) y, por consiguiente, se excluyeron estos datos del análisis.

Se analizaron de forma conjunta los resultados de muerte en los estudios de Dannemann y cols. 1992 y de Katlama y cols. 1996. No se observaron diferencias en cuanto a muerte en los dos brazos del tratamiento (RR 1,41; IC del 95%: 0,88 a 2,28).

Torre et al 1998 evaluó a 77 pacientes. No se señalaron muertes durante el período del estudio. Se indicó que 28 (70%) de 40 pacientes asignados al azar a TMP-SMX presentaron una respuesta clínica completa o parcial en comparación con 26 (70%) de 37 pacientes asignados al azar a P+S (RR 1,0; IC del 95%: 0,74 a 1,33).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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