Intervenciones para la reducción de la hemorragia durante la miomectomía en el tratamiento de los fibromas

Antecedestes

Algunas mujeres tienen tumores no cancerosos del útero llamados fibromas. En un tercio de los casos, los fibromas producen síntomas como hemorragia vaginal que justifican el tratamiento. La extracción quirúrgica de los fibromas, llamada miomectomía, es una de las opciones de tratamiento para los fibromas. Se puede realizar por laparotomía (mediante una incisión en el abdomen) o laparoscopia (cirugía no invasiva). Este procedimiento se asocia con hemorragia grave. Los médicos han utilizado muchas intervenciones para reducir la hemorragia durante una operación para la extracción de los fibromas, pero no está claro si las intervenciones son eficaces.

Características de los estudios

Las pruebas están actualizadas hasta junio de 2014. La revisión incluyó 18 estudios con 1250 pacientes a las que se les realizó miomectomía por fibromas uterinos. Todos los estudios compararon una intervención para reducir la hemorragia durante la miomectomía con placebo o ningún tratamiento.

Resultados clave

Los datos disponibles indican que la inserción vaginal de misoprostol y la infiltración de vasopresina en el músculo uterino son eficaces para reducir la hemorragia durante la miomectomía. Datos limitados disponibles también indican que la disección química (como la que se realiza con mesna); la inserción vaginal de dinoprostona, una matriz de gelatina-trombina; el ácido tranexámico; la infusión de vitamina C (ácido ascórbico) durante la cirugía; la infiltración de una mezcla de bupivacaína y epinefrina en los músculos uterinos; o el uso de un parche sellador de fibrina (un parche quirúrgico que mejora la coagulación de la sangre) pueden ser eficaces para reducir el sangrado durante la miomectomía. Se encontró información limitada sobre los daños (efectos adversos) de las diferentes intervenciones.

Calidad de la evidencia

Hay pruebas de calidad moderada de que el misoprostol reduce la pérdida de sangre entre 70,24 ml y 125,52 ml; con una laparotomía la vasopresina reduce la pérdida de sangre entre 392,51 y 507,49 ml durante la miomectomía, y entre 121,73 y 172,17 ml durante la miomectomía laparoscópica. Hay pruebas de baja calidad del resto de las intervenciones (disección química, dinoprostona, matriz de gelatina-trombina, ácido tranexámico, vitamina C, mezcla de bupivacaína y epinefrina y un parche sellador de fibrina).

Conclusiones de los autores: 

Actualmente hay pruebas de calidad moderada de que el misoprostol puede reducir la hemorragia durante la miomectomía, y hay pruebas de baja calidad de que la bupivacaína más la epinefrina, el ácido tranexámico, la matriz de gelatina-trombina, un torniquete pericervical, el ácido ascórbico, la dinoprostona, la ligadura en asa y un parche sellador de fibrina puedan reducir la hemorragia durante la miomectomía. No existen pruebas de que la oxitocina, la morcelación y el pinzamiento temporal de la arteria uterina reduzcan la pérdida de sangre. Se requieren más estudios bien diseñados para establecer la efectividad, la seguridad y los costos de diferentes intervenciones para la reducción de la pérdida de sangre durante la miomectomía.

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Antecedentes: 

Los tumores benignos del músculo liso del útero, conocidos como fibromas o miomas, suelen ser asintomáticos. Sin embargo, cerca de un tercio de las pacientes con fibromas presentará síntomas que son lo suficientemente graves para justificar el tratamiento. El tratamiento estándar de los fibromas sintomáticos es la histerectomía (que es la extracción quirúrgica del útero) en las pacientes que han completado la maternidad, así como la miomectomía en las pacientes que desean maternidad futura o sencillamente desean mantener el útero. La miomectomía, o extirpación quirúrgica de los miomas, puede asociarse con hemorragia potencialmente mortal. Es posible que la hemorragia excesiva requiera de una transfusión de sangre de urgencia. El conocimiento de la efectividad de las intervenciones utilizadas para reducir la hemorragia durante la miomectomía es fundamental para permitir la toma de decisiones clínicas basadas en la evidencia. Ésta es una actualización de una revisión publicada en The Cochrane Library (2011, número 11).

Objetivos: 

Evaluar la efectividad, la seguridad, la tolerabilidad y los costos de las intervenciones para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía.

Estrategia de búsqueda (: 

En junio de 2014 se realizaron búsquedas electrónicas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, y en registros de ensayos en curso y registrados.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon intervenciones para reducir la pérdida de sangre durante la miomectomía con placebo o ningún tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Los dos revisores de forma independiente seleccionaron los ECA para inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los ECA incluidos. Los resultados primarios de la revisión fueron pérdida de sangre y necesidad de transfusión de sangre. Los resultados de los estudios se expresaron como diferencias de medias (DM) para los datos continuos y odds ratios para los datos dicotómicos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La calidad de las pruebas se evaluó mediante los métodos GRADE.

Resultados principales: 

Dieciocho ECA con 1250 participantes cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios se realizaron en ámbitos hospitalarios en países de ingresos bajos, medios y altos.

Pérdida de sangre
Se encontraron reducciones significativas en la pérdida de sangre con las siguientes intervenciones:
misoprostol vaginal (dos ECA, 89 pacientes: DM -97,88 ml; IC del 95%: -125,52 a -70,24; I2 = 43%; pruebas de calidad moderada); vasopresina intramiometrial (tres ECA, 128 pacientes: DM -245,87 ml; IC del 95%: -434,58 a -57,16; I2 = 98%; pruebas de calidad moderada); bupivacaína intramiometrial más epinefrina (un ECA, 60 pacientes: DM -68,60 ml; IC del 95%: -93,69 a -43,51; pruebas de baja calidad); ácido tranexámico intravenoso (un ECA, 100 pacientes: DM -243 ml; IC del 95%: -460,02 a -25,98; pruebas de baja calidad); matriz gelatina-trombina (un ECA, 50 pacientes: DM -545,00 ml; IC del 95%: -593,26 a -496,74; pruebas de baja calidad); ácido ascórbico intravenoso (un ECA, 102 pacientes: DM -411,46 ml; IC del 95%: -502,58 a -320,34; pruebas de baja calidad); dinoprostona vaginal (un ECA, 108 pacientes: DM -131,60 ml; IC del 95%: -253,42 a -9,78; pruebas de baja calidad); ligadura en asa de la pseudocápsula del mioma (un ECA, 70 pacientes: DM -305,01 ml; IC del 95%: -354,83 a -255,19; pruebas de baja calidad); y un parche sellador de fibrina (un ECA, 70 pacientes: DM -26,50 ml; IC del 95%: -44,47 a -8,53; pruebas de baja calidad).
Se encontraron pruebas de reducciones significativas en la pérdida de sangre con una sutura de poliglactina (un ECA, 28 pacientes: DM -1870,0 ml; IC del 95%: -2547,16 a 1192,84) o una sonda Foley (un ECA, 93 pacientes: DM -240,70 ml; IC del 95%: -359,61 a -121,79) atada alrededor del cuello uterino. Sin embargo, el agrupamiento de los datos de estos ECA de torniquete pericervical mostró heterogeneidad significativa de los efectos (dos ECA, 121 pacientes: DM (aleatoria) -1019,85 ml; IC del 95%: -2615,02 a 575,32; I2 = 95%; pruebas de baja calidad).
No hubo pruebas convincentes de un efecto sobre la pérdida de sangre con la oxitocina, la morcelación o el pinzamiento de la arteria uterina.

Necesidad de transfusión sanguínea
Se encontraron reducciones significativas de la necesidad de transfusión de sangre con la vasopresina (dos ECA, 90 pacientes: OR 0,15; IC del 95%: 0,03 a 0,74; I2 = 0%; pruebas de calidad moderada); torniquete pericervical (dos ECA, 121 pacientes: OR 0,09; IC del 95%: 0,01 a 0,84; I2 = 69%; pruebas de baja calidad); matriz gelatina-trombina (un ECA, 100 pacientes: OR 0,01; IC del 95%: 0,00 a 0,10; pruebas de baja calidad) y dinoprostona (un ECA, 108 pacientes: OR 0,17; IC del 95%: 0,04 a 0,81; pruebas de baja calidad), pero no hubo pruebas de un efecto sobre la necesidad de transfusión de sangre con misoprostol, oxitocina, ácido tranexámico, ácido ascórbico, ligadura en asa de la pseudocápsula del mioma y un parche sellador de fibrina.

No hubo suficientes datos sobre los efectos adversos y los costos de las diferentes intervenciones.

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