Anestesia local en la cirugía de cataratas: ¿funcionan mejor las gotas para los ojos con o sin una inyección de anestesia?

¿Qué son las cataratas?

Una catarata comienza cuando se desarrollan parches turbios en el cristalino del ojo. El cristalino es un pequeño disco transparente dentro del ojo que enfoca los rayos de luz para crear imágenes claras de los objetos visionados. A medida que las manchas turbias se agrandan con el tiempo, la vista se vuelve brumosa y borrosa. Las cataratas son más comunes en las personas mayores y pueden afectar su capacidad para realizar actividades cotidianas, como conducir. Las cataratas no tratadas llevarán a la ceguera.

¿Cómo se tratan las cataratas?

La cirugía es la única manera de mejorar la vista si se tienen cataratas. En la cirugía de cataratas (facoemulsificación), se hace un pequeño corte en el ojo; se retira el viejo cristalino turbio y se coloca una nueva lente de plástico en su lugar.

Durante la operación, normalmente se está despierto. Los médicos utilizan gotas para los ojos que contienen un medicamento adormecedor (anestesia local) para impedir que los nervios del ojo envíen señales de dolor al cerebro durante la operación. A veces, además de las gotas anestésicas para los ojos, se puede inyectar lidocaína (un tipo de anestésico local) dentro del ojo. Esto puede reducir el dolor durante y después de la operación.

¿Por qué se hace esta revisión?

En esta revisión Cochrane, se quisieron identificar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la inyección de lidocaína dentro del ojo, además de las gotas anestésicas para los ojos durante la cirugía de cataratas.

¿Qué se hizo?

En febrero de 2020, se buscaron estudios que analizaran los efectos de administrar una inyección de lidocaína y gotas anestésicas para los ojos, en comparación con la administración de gotas anestésicas para los ojos solamente, durante la cirugía de cataratas. Se buscaron estudios controlados aleatorizados, un tipo de estudio en el que los tratamientos se asignan al azar a las personas del estudio porque estos estudios suelen ofrecer la evidencia más fiable sobre los tratamientos.

Fecha de búsqueda: se incluyó evidencia publicada hasta el 4 de febrero de 2020.

Datos encontrados

Se encontraron 13 estudios en 2355 adultos, de 34 a 95 años, que se sometieron a una cirugía de cataratas en uno o ambos ojos. Los estudios se realizaron en hospitales y centros de atención oftalmológica de los Estados Unidos, Canadá, Australia, Reino Unido, Italia, Taiwán, Singapur, India y Pakistán.

¿Cuáles son los resultados de la revisión?

Comparado con la administración de gotas anestésicas para los ojos solamente, la inyección de lidocaína con gotas anestésicas para los ojos probablemente:

· redujo el nivel de dolor experimentado durante la operación;

· redujo el número de pacientes que dijeron sentir algún dolor durante la operación;

· no redujo el nivel de dolor que los pacientes dijeron sentir después de la operación; y

· no causó daños oculares adicionales (medidos antes de la operación y después de uno y 12 meses).

La inyección de lidocaína con gotas anestésicas para los ojos puede lograr poca o ninguna diferencia en:

· cuántos pacientes necesitaron anestesia adicional durante su operación; y

· la satisfacción de los pacientes con su cirugía de cataratas (existen dudas sobre este resultado porque se basa en un solo estudio).

El número de efectos no deseados (adversos) asociados con los anestésicos locales era similar entre los pacientes que utilizaron sólo gotas para los ojos y las que usaron gotas para los ojos y una inyección de lidocaína. Pero existen dudas acerca de este resultado porque el tipo de estudio que se ha analizado puede no ser el mejor para evaluar los efectos no deseados.

Confianza en los resultados

Existe una confianza moderada (certeza) en la mayoría de los resultados. Sin embargo, sólo se analizó un pequeño número de estudios, y en algunos de ellos, los médicos sabían qué tratamiento estaban administrando, lo que podría haber afectado los resultados del estudio. Los resultados pueden cambiar si se dispone de más investigación.

Conclusiones

La inyección de lidocaína más gotas anestésicas para los ojos probablemente redujo el nivel de dolor durante una operación de cataratas más que el uso de gotas anestésicas para los ojos solamente, y dio lugar a que menos pacientes informaran dolor durante la operación. Sin embargo, los índices de dolor de esta operación fueron generalmente bajos, tanto con la inyección de lidocaína como sin ella, por lo que esta diferencia puede no ser clínicamente importante.

La inyección de lidocaína más las gotas anestésicas para los ojos no redujeron el nivel de dolor que los pacientes dijeron sentir después de la operación. Aunque la inyección de lidocaína no causó daños oculares adicionales, no se sabe con certeza si su uso causa más efectos indeseables que las gotas para los ojos por sí solas.

Conclusiones de los autores: 

Existe evidencia de calidad moderada de que la suplementación de la anestesia tópica con lidocaína intracameral del 0,5% al 1% para la cirugía de cataratas por facoemulsificación en adultos reduce la percepción de los participantes del dolor intraoperatorio. Las probabilidades de experimentar algún dolor (en contraposición a la ausencia de dolor) eran un 60% menos para el grupo de anestesia tópica más lidocaína intracameral que para el grupo de anestesia tópica solamente. Sin embargo, la amplitud numérica del efecto puede no ser de gran significación clínica en la escala de puntuación del dolor continuo. En general, las puntuaciones de dolor fueron consistentemente bajas para ambas técnicas. Se encontró evidencia de calidad moderada de que no hay ningún beneficio adicional de la lidocaína intracameral en el dolor postoperatorio. No hay evidencia suficiente para determinar el impacto en la satisfacción de los participantes y la necesidad de anestesia intraoperatoria adicional debido a la baja calidad de la evidencia. Hay evidencia de calidad moderada de que la administración de suplementos de lidocaína por vía intracameral no aumenta las medidas de toxicidad intraocular, concretamente la pérdida de células endoteliales de la córnea. Hay evidencia de baja calidad de que la incidencia de los eventos adversos intraoperatorios no cambia con la administración de suplementos de lidocaína intracameral, pero como los ECA no son el medio óptimo para analizar esto, este resultado debe interpretarse con cautela.

La realización de nuevos estudios que investiguen específicamente los efectos adversos de la anestesia intracameral podría ayudar a determinar mejor su perfil de seguridad. Las evaluaciones económicas también serían útiles para detallar las implicaciones en los costes.

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Antecedentes: 

La cirugía de cataratas por facoemulsificación se suele realizar en adultos bajo anestesia local. La anestesia tópica, que consiste en aplicar gotas de anestesia en la superficie ocular antes y durante la cirugía, ha sido muy aceptada a nivel internacional. Es segura y permite una rápida rotación de los pacientes y la recuperación visual. Algunos cirujanos han complementado la anestesia tópica con lidocaína intracameral, razonando que esto puede reducir aún más el dolor intraoperatorio, en particular durante las etapas quirúrgicas que implican la manipulación de las estructuras intraoculares y los rápidos cambios en la dinámica de los fluidos. En esta revisión, publicada originalmente en 2006 y actualizada en 2020, se analiza la eficacia y la seguridad del uso de la lidocaína intracameral suplementaria en la cirugía de cataratas por facoemulsificación.

Objetivos: 

Evaluar si la complementación de la anestesia tópica con lidocaína intracameral para la cirugía de cataratas por facoemulsificación en adultos reduce el dolor intra y postoperatorio, y evaluar las diferencias en cuanto a la satisfacción de los participantes, la necesidad de anestesia intraoperatoria adicional, la satisfacción del cirujano, las medidas de toxicidad intraocular y los efectos adversos atribuibles a la elección de la anestesia.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, LILACS BIREME iAH y en seis registros de ensayos el 4 de febrero de 2020. También se realizaron búsquedas en las listas de referencia de los estudios identificados. No hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en los que los participantes se sometieron a una facoemulsificación para la catarata relacionada con la edad bajo anestesia tópica con o sin lidocaína intracameral, ya sea en dos ojos del mismo participante o en diferentes participantes. También se incluyeron estudios que utilizaron sedación oral o intravenosa además de la anestesia local.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad metodológica de los ensayos mediante los procedimientos estándar de Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron cinco nuevos ECA en esta revisión actualizada. Se incluyó un total de 13 ensayos en la revisión, realizados en el Reino Unido, Estados Unidos, Australia, Italia, Canadá, Taiwán, Singapur, India y Pakistán, y que comprendían 2388 ojos de 2355 participantes (uno fue un estudio de ojos pareados en el que cada participante actuó como su propio control). El rango de edad de los participantes fue de 34 a 95 años. Se excluyeron los estudios que sólo incluían a participantes de bajo riesgo y se excluyeron los casos operatorios más difíciles, por ejemplo, núcleos de cristalinos duros o pupilas pequeñas. Se excluyeron los estudios que evaluaban sólo a los participantes con distrofia endotelial de Fuchs.

Se consideró que un estudio tenía un alto riesgo de sesgo de selección. Se evaluó que cinco estudios tenían un riesgo incierto de sesgo para la generación de secuencias aleatorias, y siete estudios un riesgo incierto de sesgo para la ocultación de la asignación. Se consideró que tres estudios tenían alto riesgo de sesgo de realización, ya que el cirujano no estaba cegado, y que dos estudios tenían un riesgo incierto de sesgo para este dominio. No se consideró que ningún estudio tuviera un alto riesgo de sesgo de detección, pero se consideró que cinco estudios tenían un riesgo de sesgo poco claro para este dominio. Se consideró que los 13 estudios incluidos tenían un bajo riesgo de sesgo de desgaste y un riesgo poco claro de sesgo de notificación.

Los datos de ocho ECA favorecieron la anestesia tópica más la lidocaína intracameral del 0,5% al 1% sobre la anestesia tópica sola para reducir el dolor intraoperatorio cuando se midió mediante una escala analógica visual de 10 puntos, analizada como un desenlace continuo. La puntuación media de dolor fue 0,26 más baja en el grupo de lidocaína intracameral suplementaria (intervalo de confianza (IC) del 95%: -0,39 a -0,13, 1692 ojos, evidencia de calidad moderada). Los datos de siete ECA favorecieron el suplemento de lidocaína intracameral para reducir el dolor intraoperatorio cuando se midió como un desenlace dicotómico. El odds-ratio de experimentar cualquier dolor fue de 0,40 versus el grupo de anestesia tópica solamente (95% CI 0,29 a 0,57, 1268 ojos, evidencia de calidad moderada). Los datos de cuatro ECA no mostraron ningún beneficio adicional sobre el dolor postoperatorio cuando se midió mediante una escala analógica visual de 10 puntos (diferencia de medias 0,12 puntos, IC del 95%: -0,29 a 0,05, 751 ojos, evidencia de calidad moderada).

El impacto en la satisfacción de los participantes fue incierto, ya que sólo un pequeño estudio investigó este desenlace. El estudio no sugirió ninguna diferencia entre los grupos (diferencia de medias 0,1 puntos, IC del 95%: -0,47 a 0,27, 60 ojos, evidencia de baja calidad).

Los datos de siete ECA no demostraron una diferencia entre los grupos en cuanto a la necesidad de anestesia intraoperatoria adicional (odds-ratio 0,88; IC del 95%: 0,56 a 1,39; 1194 ojos de 1161 participantes; evidencia de baja calidad), aunque este resultado es incierto.

Se comunicaron diversas medidas relacionadas con la posible toxicidad intraocular. Los datos de cuatro ECA no demostraron una diferencia entre los grupos en el porcentaje medio de cambio en el recuento de células endoteliales de la córnea desde el preoperatorio hasta el postoperatorio (diferencia de medias 0,89%, IC del 95%: -1,12% a 2,9%, 254 ojos de 221 participantes, evidencia de calidad moderada).

La síntesis de la evidencia de ocho ECA no identificó ninguna diferencia en los eventos adversos intraoperatorios entre los grupos (odds-ratio 1,00, IC del 95%: 0,32 a 3,16, 1726 ojos, evidencia de baja calidad). Este resultado debe interpretarse con cautela, principalmente debido a la falta de definiciones claras de los eventos adversos, el bajo número de eventos, la heterogeneidad entre los estudios y los grandes intervalos de confianza. Los estudios de observación de gran tamaño pueden haber sido más apropiados para examinar este desenlace.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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