Betalactámicos antipseudomona para el tratamiento inicial empírico de la neutropenia febril: comparación de betalactámicos

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Los pacientes con cáncer desarrollan neutropenia, una disminución en el subgrupo de neutrófilos de los leucocitos, como resultado de la quimioterapia. La neutropenia expone a los pacientes a infecciones, principalmente bacterianas. Sin tratamiento con antibióticos estas infecciones pueden ser mortales, por lo tanto el tratamiento con antibióticos se administra cuando un paciente con neutropenia presenta fiebre. El objetivo de esta revisión fue comparar los tratamientos con antibióticos recomendados actualmente en las guías de consenso para el tratamiento inicial en pacientes con cáncer que presentan fiebre y neutropenia.

Se identificaron 44 estudios que comparaban diferentes antibióticos. La cefepima dio lugar a una mortalidad significativamente mayor comparada con todos los otros antibióticos combinados, al final de la estancia hospitalaria de los pacientes o 30 días después del ingreso al estudio. El riesgo fue un 39% mayor con la cefepima, y el aumento del riesgo osciló de 4 a 86%. No se encontró una explicación para este hecho al examinar otros resultados informados en los estudios primarios. La piperacilina-tazobactam resultó en una mortalidad más baja que otros antibióticos. Los otros antibióticos (ceftazidima, imipenem y meropenem) mostraron una eficacia equivalente, con una tasa inferior de cambios de antibiótico para el imipenem o el meropenem y una tasa mayor de diarrea grave con estos dos antibióticos.

Se estableció la conclusión de que la piperacilina-tazobactam quizá sea el antibiótico de preferencia para el tratamiento de los pacientes con cáncer que presentan fiebre y neutropenia y de que no debe utilizarse la cefepima. La selección de los antibióticos (diferentes a la cefepima) depende del paciente individual y del tipo de bacteria prevalente en el hospital específico.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas actuales apoyan el uso de piperacilina-tazobactam en lugares donde los perfiles de resistencia a los antibióticos no autorizan el uso empírico de carbapenemes. Los carbapenemes dan lugar a una tasa mayor de diarrea asociada a los antibióticos y a Clostridium difficile. Existe un nivel alto de pruebas de que la mortalidad por todas las causas es mayor con la cefepima comparada con otros betalactámicos y de que no debe usarse como monoterapia en pacientes con neutropenia febril.

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Antecedentes: 

Varios betalactámicos son recomendados como agentes únicos para el tratamiento de la neutropenia febril.

Objetivos: 

Comparar la efectividad de diferentes betalactámicos antipseudomona como agentes únicos para el tratamiento de la neutropenia febril. Comparar el desarrollo de resistencia bacteriana y de sobreinfección bacteriana y micótica durante o después del tratamiento con diferentes betalactámicos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Número 3, 2010. MEDLINE, EMBASE, LILACS, aplicaciones sobre fármacos de la FDA (Dirección de Alimentos y Medicamentos), actas de congresos y bases de datos de ensayos clínicos en curso hasta agosto de 2010. Se examinaron las referencias de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan un betalactámico antipseudomona con otro antibiótico betalactámico antipseudomona, administrado solo o con el agregado del mismo glucopéptido a ambos brazos de estudio, para el tratamiento inicial de la fiebre y la neutropenia en pacientes con cáncer.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión aplicaron los criterios de inclusión y extrajeron los datos de forma independiente. Se buscaron los datos faltantes: Los cocientes de riesgos (CR) se calcularon con intervalos de confianza (IC) del 95%, y se agruparon mediante el modelo de efectos fijos. El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas. El riesgo de sesgo se examinó mediante una evaluación basada en los dominios y su efecto de resultados se evaluó mediante análisis de sensibilidad.

Resultados principales: 

Se incluyeron 44 ensayos. Los antibióticos evaluados fueron la cefepima, la ceftazidima, la piperacilina-tazobactam, el imipenem y el meropenem. La ocultación de la asignación y la generación adecuadas se informaron en cerca de la mitad de los ensayos y sólo dos ensayos fueron doble ciego. El riesgo de mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor con la cefepima en comparación con otros betalactámicos (CR 1,39; IC del 95%: 1,04 a 1,86; 21 ensayos, 3471 participantes), sin heterogeneidad y con CR mayores en los ensayos con riesgo bajo de sesgo. No hubo diferencias en los resultados secundarios excepto por una tasa mayor no significativa de sobreinfecciones bacterianas con la cefepima. La mortalidad fue significativamente baja con la piperacilina-tazobactam en comparación con otros antibióticos (CR 0,56; IC del 95%: 0,34 a 0,92; 8 ensayos, 1314 participantes), sin heterogeneidad. Los carbapenemes dieron lugar a una mortalidad por todas las causas similar y a una tasa inferior de fracaso clínico y de modificaciones de los antibióticos en comparación con otros antibióticos, aunque la tasa de diarrea causada por Clostridium difficile fue mayor.

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