Aripiprazol solo o en combinación con otros fármacos para tratar la fase de manía aguda del trastorno bipolar

El trastorno bipolar es un trastorno mental con períodos de estado de ánimo elevado (manía), o hipomanía si es menos grave, y períodos de estado de ánimo bajo (depresión).

La medicación es el tratamiento principal para la manía, y el primer objetivo es disminuir la excitabilidad, la agresión y el comportamiento peligroso.

Los antipsicóticos y otros fármacos antimaníacos están incluidos en las guías para tratar la manía. Esta revisión consideró el antipsicótico aripiprazol y evaluó su efectividad en el tratamiento de la manía aguda. También examinó los efectos secundarios del aripiprazol y si los pacientes consideran que el aripiprazol es un tratamiento aceptable.

Se han incluido diez estudios (3340 participantes). La mayoría de los estudios compararon el aripiprazol versus placebo, pero algunos investigadores compararon el aripiprazol versus haloperidol (dos estudios) y el litio (un estudio). Dos estudios examinaron el efecto de agregar aripiprazol a otro tratamiento (valproato o litio) y compararon esta combinación versus placebo en combinación con estos otros tratamientos. Se evaluó que el riesgo general de sesgo en los diez estudios era poco claro.

La medida principal de efecto fue el cambio medio en la Young Mania Rating Scale desde el principio hasta el final del ensayo; los médicos usan esta herramienta para evaluar la gravedad de la manía. Después de tres semanas de tratamiento, el aripiprazol fue mejor que el placebo para reducir la gravedad de la manía cuando se usó solo o agregado a otros estabilizadores del estado de ánimo. El efecto fue modesto. Sin embargo, el aripiprazol causó más excitabilidad interna (acatisia), náuseas y estreñimiento que el placebo. De manera similar, el aripiprazol fue efectivo en la reducción de los síntomas de la manía en comparación con otras farmacoterapias (haloperidol y litio). El aripiprazol causó menos trastornos del movimiento y menos elevación de los niveles de prolactina (una hormona secretada por la glándula pituitaria) que el haloperidol. Los pacientes que tomaron aripiprazol tuvieron mayor probabilidad de permanecer en el tratamiento que los que tomaron haloperidol, pero no más probabilidad que los que tomaron placebo o litio. La razón principal de la diferencia en los abandonos entre el grupo con aripiprazol y el grupo con haloperidol fueron los efectos adversos asociados con el haloperidol.

En resumen, el aripiprazol es un tratamiento efectivo para la manía en comparación con el placebo. Este hallazgo se basa en estudios que incluyeron poblaciones mixtas (es decir, niños, adolescentes y adultos). Para la población adulta, los estudios compararon el aripiprazol versus haloperidol, el litio y el placebo de manera directa, pero las pruebas obtenidas para el tratamiento de la población de niños y adolescentes están disponibles sólo a partir de los estudios controlados con placebo. Dada la ausencia de pruebas obtenidas al comparar el aripiprazol versus otros fármacos, no puede precisarse el rol exacto del aripiprazol en el tratamiento. Se requieren más estudios enfocados en poblaciones particulares para determinar si este tratamiento es igualmente efectivo en diferentes grupos etarios.

Conclusiones de los autores: 

El aripiprazol es un tratamiento efectivo para la manía en una población que incluye a adultos, niños y adolescentes, aunque el uso lleva a trastornos digestivos y trastornos del movimiento. Los ensayos comparativos con medicamentos diferentes del haloperidol y el litio son pocos, por lo que sigue siendo poco claro el rol preciso del aripiprazol en el tratamiento.

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Antecedentes: 

El trastorno bipolar es un trastorno mental caracterizado por episodios de estado de ánimo elevado o irritable (episodios maníacos o hipomaníacos) y episodios de estado de ánimo bajo y pérdida de energía (episodios depresivos). La farmacoterapia es el tratamiento de primera línea para la manía aguda con el objetivo inicial del control rápido de la excitabilidad, la agresión y el comportamiento peligroso. El aripiprazol, un antipsicótico atípico, se utiliza en el tratamiento de la manía como monoterapia y combinada con otros fármacos. Las guías de la British Association of Psychopharmacology informan que en los ensayos de monoterapia controlados con placebo, se demostró que los antipsicóticos atípicos, incluido el aripiprazol, son efectivos para los episodios maníacos agudos o mixtos.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la tolerabilidad del aripiprazol solo o en combinación con otras farmacoterapias antimaníacas en comparación con el placebo y otras farmacoterapias en el alivio de los episodios maníacos agudos o mixtos. Otros objetivos incluyeron examinar la aceptabilidad del tratamiento con aripiprazol e investigar los efectos adversos del tratamiento, y determinar las tasas de mortalidad global en los pacientes que reciben tratamiento con este fármaco.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (CCDANCTR-Studies y CCDANCTR-References) todos los años hasta el 31 de julio de 2013. El registro contiene ensayos controlados aleatorizados relevantes de: The Cochrane Library (todos los años), MEDLINE (1950 hasta la fecha), EMBASE (1974 hasta la fecha), y PsycINFO (1967 hasta la fecha). Se buscó también en el registro de ensayos clínicos de la Bristol-Myers Squibb, en el portal de ensayos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (ICTRP) y en ClinicalTrials.gov (hasta agosto de 2013).

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que compararon el aripiprazol versus placebo u otros fármacos en el tratamiento de los episodios maníacos agudos o mixtos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos, incluidos los datos de los efectos adversos, de los informes de ensayos y evaluaron el sesgo. Se contactó con el fabricante del fármaco o los autores del ensayo para solicitarles los datos faltantes.

Resultados principales: 

Se incluyeron en la revisión 10 estudios (3340 participantes). Siete estudios compararon la monoterapia con aripiprazol versus placebo (2239 participantes); dos de estos estudios incluyeron un tercer brazo de comparación (un estudio usó litio [485 participantes] y el otro usó haloperidol [480 participantes]). Dos estudios compararon el aripiprazol como tratamiento complementario del valproato o el litio versus placebo como tratamiento complementario (754 participantes), y un estudio comparó el aripiprazol versus el haloperidol (347 participantes). El riesgo general de sesgo fue incierto. Una alta tasa de abandonos en la mayoría de los ensayos (> 20% para cada intervención en ocho de los ensayos) pudo afectar las estimaciones de la eficacia relativa. Las pruebas muestran que el aripiprazol fue más efectivo que el placebo en la reducción de los síntomas maníacos en adultos y niños/adolescentes a tres y cuatro semanas, pero no a seis semanas (Young Mania Rating Scale [YMRS]; diferencia de medias [DM] a tres semanas [efectos aleatorios] -3,66; intervalo de confianza [IC] del 95%: -5,82 a -2,05; seis estudios; N = 1819, pruebas de calidad moderada), lo que implica una diferencia moderada. El aripiprazol se comparó con otras farmacoterapias en tres estudios en adultos (el litio se usó en un estudio y el haloperidol en dos). No se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa entre el aripiprazol y otras farmacoterapias en la reducción de los síntomas maníacos a las tres semanas (DM de YMRS a las tres semanas [efectos aleatorios] 0,07; IC del 95%: -1,24 a 1,37; tres estudios; N = 972, pruebas de calidad moderada) o en cualquier otro momento hasta las 12 semanas inclusive. Comparado con el placebo, el aripiprazol causó más trastornos del movimiento, según se midió en la Simpson Angus Scale (SAS), en la Barnes Akathisia Scale (BAS) y la acatisia informada por los participantes (pruebas de alta calidad); más pacientes requirieron tratamiento con medicación anticolinérgica (cocientes de riesgos [efectos aleatorios] 3,28; IC del 95%: 1,82 a 5,91; dos estudios; N = 730, pruebas de alta calidad). El aripiprazol también llevó a más trastornos digestivos (náuseas [pruebas de alta calidad] y estreñimiento) y causó un nivel de prolactina por debajo del límite inferior de lo normal en niños/adolescentes. Hubo heterogeneidad significativa en el metanálisis de los trastornos del movimiento asociados con el aripiprazol y otros tratamientos, más probablemente debida a los diferentes perfiles de efectos secundarios del litio y el haloperidol. A las tres semanas, el metanálisis no fue posible debido a la ausencia de datos; sin embargo, a las 12 semanas, el haloperidol significativamente resultó en más trastornos del movimiento que el aripiprazol, según se midió en la SAS, la BAS y la Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS) y según la acatisia informada por los participantes A las 12 semanas, los investigadores no informaron ninguna diferencia entre el aripiprazol y el litio (SAS, BAS, AIMS), excepto en cuanto a la acatisia informada por los participantes (CR 2,97; IC del 95%: 1,37 a 6,43; un estudio; N = 313).

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