Inducción del trabajo de parto en mujeres con embarazos normales a término o más allá del término

¿Cuál es el problema?

Un embarazo normal dura cerca de 40 semanas desde el comienzo del último período menstrual de la mujer, pero cualquier período entre las 37 y las 42 semanas se considera a término (dentro del rango normal). Si un embarazo se prolonga demasiado, la mujer y su médico tal vez deseen intervenir para provocar el parto, por ejemplo, mediante la inducción.

¿Por qué es esto importante?

Los partos después de las 42 semanas de gestación pueden aumentar ligeramente los riesgos para los recién nacidos, incluido un mayor riesgo de muerte (antes o poco después del parto). Sin embargo, la inducción del trabajo de parto también puede tener riesgos para las madres y sus recién nacidos, especialmente si las mujeres no están preparadas para el trabajo de parto. No hay evidencia que pueda predecir si es mejor que los recién nacidos permanezcan dentro de su madre o si hay que inducir el trabajo de parto para que se produzca antes. Por lo tanto, muchos hospitales tienen políticas sobre la duración de los embarazos. En esta actualización (publicada originalmente en 2006 y actualizada posteriormente en 2012) se examina si la inducción del trabajo de parto en un momento determinado a término o más allá del término podría reducir los riesgos para los recién nacidos.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó la evidencia hasta el 9 de octubre 2017 y se identificaron 30 ensayos con más de 12 000 mujeres. Los ensayos se realizaron en Noruega, China, Tailandia, EE.UU., Austria, Turquía, Canadá, Reino Unido, India, Túnez, Finlandia, España, Suecia y los Países Bajos. La evidencia fue en su mayoría de calidad moderada. Los ensayos compararon una política para inducir el trabajo de parto a término o más allá del término (generalmente después de 41 semanas completas de gestación [> 287 días]), con esperar el inicio del trabajo de parto o esperar un período antes de inducir el trabajo de parto.

Se encontró que hubo menos muertes de recién nacidos en los hospitales con una política de inducir cuando un embarazo continuó más allá del término (evidencia de calidad moderada). Se necesitaron menos partos por cesárea con la inducción en comparación con la espera, pero se necesitaron más partos vaginales asistidos con la inducción. Hubo menos ingresos en la sala de cuidados intensivos y menos puntuaciones de Apgar bajas a los cinco minutos del parto (una prueba sencilla para comprobar la salud de los recién nacidos) en los grupos de inducción, en comparación con la espera (evidencia de calidad moderada). Se encontró que no hubo diferencias claras entre una política para la inducción a término o más allá del término, o esperar, sobre los riesgos de que las madres tengan un traumatismo en el perineo o una hemorragia después del parto (ambas evidencia de calidad baja), la duración de la estancia hospitalaria (evidencia de calidad muy baja), o que los recién nacidos tengan un traumatismo (evidencia de calidad baja). Ninguno de los ensayos proporcionó información sobre la lactancia materna en el momento del alta hospitalaria, la depresión postnatal, o si los recién nacidos tuvieron encefalopatía (función neurológica anormal temprana), ni sobre el desarrollo del niño.

¿Qué significa esto?

Una política de inducción del trabajo de parto, en comparación con el tratamiento expectante, se asocia con menos muertes de recién nacidos y menos cesáreas, pero con más partos vaginales asistidos. Aunque las probabilidades de que los recién nacidos mueran son pequeñas, puede ser útil ofrecer a las mujeres el asesoramiento adecuado para que puedan elegir de manera informada entre la inducción del parto para los embarazos a término o más allá del término, o esperar que comience el trabajo de parto o esperar antes de inducirlo.

El mejor momento para ofrecer la inducción del trabajo de parto a las mujeres en el momento del parto o después del mismo no está claro todavía y se justifican estudios de investigación adicionales. También se podrían considerar los perfiles de riesgo de las mujeres, así como sus valores y preferencias.

Conclusiones de los autores: 

Una política de inducción del trabajo de parto a término o más allá de éste, en comparación con el tratamiento expectante, se asocia con menos muertes perinatales y menos cesáreas, pero con más partos vaginales operatorios. Los ingresos en la UCIN fueron menores y menos recién nacidos tuvieron puntuaciones de Apgar bajas con la inducción. No se observaron diferencias importantes en la mayoría de los demás resultados maternos e infantiles.

La mayoría de los resultados importantes evaluados mediante los criterios GRADE tuvieron una calificación de evidencia de calidad moderada o baja, y las decisiones de disminuir la calidad en general se debieron a limitaciones del estudio como la falta de cegamiento (condición inherente a las comparaciones entre una política de actuación y de espera), o a cálculos imprecisos de los efectos. La calidad de la evidencia de un resultado (duración de la estancia materna) se disminuyó a muy baja debido a su inconsistencia.

Aunque el riesgo absoluto de muerte perinatal es pequeño, puede ser útil ofrecer a las mujeres un asesoramiento adecuado que les ayude a elegir entre la inducción programada para un embarazo postérmino o la monitorización sin inducción (o más tarde).

El momento óptimo para ofrecer la inducción del trabajo de parto a las mujeres en el momento del parto o después de éste justifica estudios de investigación adicionales, así como un examen más a fondo de los perfiles de riesgo de las mujeres y sus valores y preferencias. Es probable que el metanálisis de los participantes individuales ayude a dilucidar el papel de factores como la paridad, que influyen en los resultados de la inducción, en comparación con el tratamiento expectante.

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Antecedentes: 

Los riesgos de mortinatalidad o muerte neonatal aumentan más allá del término. No está claro si una política de inducción del trabajo de parto puede reducir estos riesgos. Esta revisión Cochrane es una actualización de una revisión que se publicó originalmente en 2006 y se actualizó posteriormente en 2012

Objetivos: 

Evaluar los efectos de una política de inducción del trabajo de parto a término o más allá del término, en comparación con una política de espera del trabajo de parto espontáneo, o hasta que se identifique una indicación para la inducción del trabajo de parto, sobre los resultados del embarazo para el recién nacido y la madre.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group), ClinicalTrials.gov y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (9 de agosto 2017), así como en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) realizados en mujeres embarazadas a término o más allá del término, que compararon una política de inducción del trabajo de parto con una política de espera del inicio espontáneo del trabajo de parto (tratamiento expectante). También se incluyeron ensayos publicados solo en forma de resumen. Los ECA grupales, los ensayos cuasialeatorios y los ensayos que utilizan un diseño cruzado (cross-over) no son elegibles para su inclusión en esta revisión.

Se incluyeron embarazadas a término o más allá del término. Como un factor de riesgo en este estadio del embarazo requeriría normalmente una intervención, solo fueron elegibles los ensayos que reclutaron mujeres con un riesgo bajo de complicaciones. Se aceptó la definición de "bajo riesgo" de los autores de los ensayos. Los ensayos de inducción del trabajo de parto en mujeres con rotura de membranas antes del trabajo de parto a término o más allá del término no se consideraron en esta revisión, pero se consideran en una revisión Cochrane separada.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos para inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos. Se evaluó la calidad de la evidencia mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

En esta revisión actualizada se incluyeron 30 ECA con 12 479 mujeres. Los ensayos se realizaron en Noruega, China, Tailandia, EE.UU., Austria, Turquía, Canadá, Reino Unido, India, Túnez, Finlandia, España, Suecia y los Países Bajos. En general tuvieron riesgo moderado de sesgo.

En comparación con una política de tratamiento expectante, una política de inducción del trabajo de parto se asoció con menos muertes perinatales (por todas las causas) (riesgo relativo [RR] 0,33; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,78; 20 ensayos, 9960 recién nacidos; evidencia de calidad moderada). Hubo una muerte perinatal en el grupo de política de inducción del trabajo de parto, en comparación con 16 muertes perinatales en el grupo de conducta expectante. El número necesario a tratar para obtener un resultado beneficioso adicional (NNTB) con la inducción del trabajo de parto a fin de prevenir una muerte perinatal fue 426 (IC del 95%: 338 a 1337). Hubo menos mortinatos en el grupo de inducción (RR 0,33; IC del 95%: 0,11 a 0,96; 20 ensayos, 9960 recién nacidos; evidencia de calidad moderada); hubo un mortinato en el brazo de política de inducción y diez en el grupo de tratamiento expectante.

En el caso de las mujeres en los brazos de los ensayos de política de inducción, hubo menos cesáreas en comparación con la conducta expectante (RR 0,92; IC del 95%: 0,85 a 0,99; 27 ensayos, 11 738 mujeres; evidencia de calidad moderada); y un aumento marginal correspondiente en los partos vaginales operatorios con la inducción (RR 1,07; IC del 95%: 0,99 a 1,16; 18 ensayos, 9281 mujeres; evidencia de calidad moderada). No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos para el traumatismo perineal (RR 1,09; IC del 95%: 0,65 a 1,83; cuatro ensayos; 3028 mujeres; evidencia de calidad baja), la hemorragia posparto (RR 1,09; IC del 95%: 0,92 a 1,30; cinco ensayos; 3315 mujeres; evidencia de calidad baja), o la duración de la estancia hospitalaria materna (diferencia de medias ponderada [DMP] -0,34 días; IC del 95% -1,00 a 0,33; cinco ensayos; 1146 mujeres; Tau² = 0,49; I² 95%; evidencia de calidad muy baja).

Las tasas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) fueron inferiores (RR 0,88; IC del 95%: 0,77 a 1,01; 13 ensayos, 8531 recién nacidos; evidencia de calidad moderada) y menos recién nacidos tuvieron puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos en los grupos de inducción, en comparación con el tratamiento expectante (RR 0,70; IC del 95%: 0,50 a 0,98; 16 ensayos, 9047 recién nacidos; evidencia de calidad moderada).

No hubo evidencia de una diferencia para el traumatismo neonatal (RR 1,18; IC del 95%: 0,68 a 2,05; tres ensayos, 4255 recién nacidos; evidencia de calidad baja), para la inducción, en comparación con el tratamiento expectante.

Ningún ensayo informó sobre la encefalopatía neonatal, el desarrollo neurológico durante el seguimiento de la infancia, la lactancia materna al momento del alta y la depresión postnatal.

En los análisis de subgrupos no se observaron diferencias claras entre el momento de la inducción (< 41 semanas frente a ≥ 41 semanas de gestación), ni según el estado del cuello uterino, para la muerte perinatal, el parto de mortinatos, el ingreso en la UCIN, la cesárea o el traumatismo perineal. Sin embargo, el parto vaginal operatorio fue más común en las inducciones en el subgrupo de gestación de < 41 semanas, en comparación con las inducciones en edades gestacionales más tardías. La mayoría de los ensayos (alrededor del 75% de los participantes) adoptaron una política de inducción en los embarazos ≥ 41 semanas (> 287 días) para el brazo de intervención.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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