Intervenciones para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea.

La leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea, una enfermedad que desfigura y estigmatiza, y que afecta las regiones centro y sudamericanas, es causada por un parásito transmitido por las moscas de la arena. Los fármacos pentavalentes derivados del antimonio (estibogluconato sódico [Pentostam, Stibanate,SSG] y el antimoniato de meglumina [Glucantime, AM]) se han administrado desde los años cuarenta en todo el mundo como agentes terapéuticos de primera línea para la leishmaniasis cutánea. No obstante, se han administrado otros fármacos porque estos tratamientos son costosos, tóxicos y dolorosos, y porque ha surgido resistencia.

Se evaluaron 38 ensayos sobre diferentes intervenciones.

En las infecciones por L. braziliensis y L. panamensis hubo evidencia convincente de que el AM por vía intramuscular (IM) fue mejor que el alopurinol oral durante 28 días, que el AM por vía intravenosa (IV) durante 20 días fue mejor que el AM por vía intravenosa durante siete días, y que también fue mejor que el AM por vía intravenosa durante tres o siete días con paromomicina más cloruro de metilbencetonio al 12% (PR-CLMB). El alopurinol oral más los derivados del antimonio intravenosos fueron mejores que los derivados del antimonio intravenosos.

Hubo evidencia razonable de ensayos controlados aleatorizados (ECA) en las infecciones por L. braziliensis de que la pentoxifilina oral más SSG IV fue mejor que SSG IV solo; el AM IV fue mejor que el sulfato de aminosidina IM y el isetionato de pentamidina IV; y que el AM IM fue mejor que la vacuna del bacilo Calmette-Guérin. En cuanto a las infecciones por L. panamensis, el ketoconazol oral durante 28 días y la miltefosina oral y el PR-CLMB tópico fueron mejores que placebo; el alopurinol oral fue mejor que el AM IV, el sulfato de aminosidina 12 mg/kg/día y 18 mg/kg/día durante 14 días fueron mejores que el sulfato de aminosidina 12 mg/kg/día durante siete días.

No hubo evidencia proveniente de ECA sobre los tratamientos alternativos, la cirugía, el itraconazol y el fluconazol oral, los antibióticos orales como la rifampicina, el metronidazol y el cotrimoxazol, la anfotericina B intravenosa o tópica, la dapsona oral, el tratamiento fotodinámico, los tratamientos de cicatrización, los tratamientos con rayos láser y la crioterapia. Además, ninguno de los estudios informó la calidad de vida, "la curación microbiológica o histopatológica de las lesiones cutáneas", los cambios de la capacidad para detectar el parásito por los métodos de diagnóstico (p.ej. frotis o cultivo) o la mortalidad.

No se ha logrado consenso general sobre el tratamiento óptimo, pero se investigan activamente métodos alternativos a los tratamientos intramusculares o intravenosos.

La base de evidencia del tratamiento de la leishmaniasis americana, cutánea y mucocutánea, tiene muchas limitaciones debido al deficiente diseño e informe de los ensayos clínicos. Como los recursos son limitados para la investigación clínica en las enfermedades no priorizadas, es necesario darle prioridad a los ensayos clínicos adecuadamente diseñados. Por lo tanto, se recomienda la creación de una estrategia internacional para mejorar la calidad y la estandarización de los ensayos futuros, a fin de lograr en el futuro un mejor enfoque estratégico basado en la evidencia.

Conclusiones de los autores: 

La mayoría de los ensayos se diseñaron e informaron de manera tan deficiente que no son concluyentes. Es necesario realizar estudios grandes y de calidad adecuada que evalúen los efectos a largo plazo de los tratamientos actuales para mejorar la calidad y estandarizar los métodos.

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Antecedentes: 

Los fármacos pentavalentes derivados del antimonio son el tratamiento prescrito con mayor frecuencia para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea. Se han administrado otros fármacos, con éxito variable.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones terapéuticas para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group) (enero 2009), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Register of Controlled Clinical Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library (Número 1, 2009), MEDLINE (2003 a enero 2009), EMBASE (2005 a enero 2009), LILACS (del inicio a enero 2009), CINAHL (1982 a mayo 2007) y en otras bases de datos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron los tratamientos para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 38 ensayos con 2728 participantes. Los resultados se basan en estudios individuales o en análisis agrupados limitados. Se encontró buena evidencia en:

Infecciones por Leishmania braziliensis y L. panamensis:

El antimoniato de meglumina (AM) por vía intramuscular (IM) fue mejor que el alopurinol (AL) oral durante 28 días (un ECA, n = 127; RR 0,39; IC del 95%: 0,26 a 0,58). El AM por vía intravenosa (IV) durante 20 días fue mejor que tres días y siete días de AM por vía IV más paromomicina al 15% más cloruro de metilbencetonio al 12% (PR-CLMB) o siete días con AM por vía IV (un ECA, n = 150; RR 0,24; IC del 95%: 0,11 a 0,50; RR 0,69; IC del 95%: 0,53 a 0,90; RR 0,64; IC del 95%: 0,44 a 0,92 respectivamente). El alopurinol oral más los derivados del antimonio fue mejor que los derivados del antimonio por vía IV (dos ECA, n = 168; RR 1,90; IC del 95%: 1,40 a 2,59; I2 = 0%).

Infecciones por L. braziliensis:

La pentoxifilina oral más el estibogluconato sódico (SSG) IV fue mejor que el SSG IV (un ECA, n = 23; RR 1,66; IC del 95%: 1,03 a 2,69); el AM IV fue mejor que el sulfato de aminosidina IM (un ECA; n = 38; RR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,78) y mejor que el isetionato de pentamidina IV (un ECA, n = 80; RR 0,45; IC del 95%: 0,29 a 0,71). El AM por vía intramuscular fue mejor que el Bacillus Calmette-Guérin (un ECA; n = 93; RR 0,46; IC del 95%: 0,32 a 0,65).

Infecciones por L. panamensis:

El alopurinol oral fue mejor que el AM por vía IV (un ECA, n = 58; RR 2,20; IC del 95%: 1,34 a 3,60). El sulfato de aminosidina a dosis de 12 mg/kg/día y 18 mg/kg/día durante 14 días fue mejor que el sulfato de aminosidina 12 mg/kg/día durante siete días (un ECA, n = 60; RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,73; RR 0,23; IC del 95%: 0,07 a 0,73 respectivamente). El ketoconazol oral durante 28 días, la miltefosina oral y le PR-CLMB tópico fueron mejores que placebo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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