Intervenciones para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea.

Intervenciones para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea.

La leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea, una enfermedad que desfigura y estigmatiza, que afecta las regiones centro y sudamericanas, es causada por un parásito transmitido por las moscas de la arena (especies de Phlebotomus y Lutzomyia). Los fármacos pentavalentes derivados del antimonio (estibogluconato sódico [Pentostam, Stibanate, EGS] y el antimoniato de meglumina [Glucantime, AM]) han sido utilizados desde los años cuarenta en todo el mundo como agentes terapéuticos de primera línea para la leishmaniasis cutánea. No obstante, se han usado otros fármacos, porque estos tratamientos son costosos, tóxicos y dolorosos, y porque está surgiendo resistencia.

Se evaluaron 38 ensayos sobre diferentes intervenciones.

En las infecciones por L. braziliensis y L. panamensis hubo pruebas convincentes de que la AM por vía intramuscular (IM) fue mejor que el alopurinol oral durante 28 días, que la AM por vía intravenosa (IV) durante 20 días fue mejor que la AM por vía intravenosa durante siete días y también mejor que la AM por vía intravenosa durante tres o siete días con paromomicina más cloruro de metilbencetonio al 12% (PR-CMBC). El alopurinol oral más los derivados del antimonio intravenosos fueron mejores que los derivados del antimonio intravenosos.

Hubo un buen número de pruebas provenientes de ensayos controlados aleatorios (ECAs) en las infecciones por L. braziliensis de que la pentoxifilina oral más el EGS por vía intravenosa fue mejor que el EGS por vía intravenosa sola; El AM por vía intravenosa fue mejor que el sulfato de aminosidina IM y el isetionato de pentamidina IV; y el AM por vía intramuscular fue mejor que la vacuna con el Bacillus Calmette-Guérin. Con respecto a las infecciones por L. panamensis, el ketoconazol oral durante 28 días y la miltefosina oral y el PR-CMBC tópico fueron todos mejores que el placebo; el alopurinol oral fue mejor que la AM por vía intravenosa, el sulfato aminosidina 12 mg/kg/día y 18 mg/kg/día durante 14 días fue mejor que el sulfato de aminosidina 12 mg/kg/día durante siete días.

No hubo pruebas provenientes de ECAs sobre los tratamientos alternativos, la cirugía, el itraconazol y el fluconazol oral, los antibióticos orales como la rifampicina, el metronidazol y el cotrimoxazol, la anfotericina B intravenosa o tópica, la dapsona oral, el tratamiento fotodinámico, las terapias de curación, los tratamientos con rayos láser y la crioterapia. Además, ninguno de los estudios informó la calidad de vida, "la curación microbiológica o histopatológica de las lesiones cutáneas", los cambios de la capacidad para detectar el parásito por los métodos de diagnóstico (p.ej. frotis o cultivo) o la mortalidad.

No se ha logrado consenso general sobre el tratamiento óptimo, pero se investigan activamente métodos alternativos a los tratamientos intramusculares o intravenosos.

La base de pruebas del tratamiento de la leishmaniasis americana, cutánea y mucocutánea, tiene muchas limitaciones debidas al deficiente diseño e informe de los ensayos clínicos. Como los recursos son limitados para la investigación clínica en las enfermedades no priorizadas, es necesario darle prioridad a los ensayos clínicos adecuadamente diseñados. Por lo tanto, se sugiere la creación de una estrategia internacional para mejorar la calidad y la estandarización de los ensayos futuros, a fin de lograr en el futuro un mejor enfoque estratégico basado en la evidencia.

Conclusiones de los autores: 

La mayoría de los ensayos se diseñaron e informaron de manera tan deficiente que no son concluyentes. Es necesario realizar estudios grandes, de calidad adecuada, que evalúen los efectos a largo plazo de los tratamientos actuales para mejorar la calidad y estandarizar los métodos.

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Antecedentes: 

Los fármacos pentavalentes derivados del antimonio son el tratamiento más prescrito para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea. Se han usado otros fármacos con éxito variable.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las intervenciones terapéuticas para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group) (enero de 2009), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Register of Controlled Clinical Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library (Número 1, 2009), MEDLINE (2003 a enero de 2009), EMBASE (2005 a enero de 2009), LILACS (del inicio a enero de 2009), CINAHL (1982 a mayo de 2007) y en otras bases de datos.

Criterios de selección: 

Los ensayos controlados aleatorios (ECAs) que evaluaron los tratamientos para la leishmaniasis americana cutánea y mucocutánea.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 38 ensayos con 2 728 participantes. Los resultados se basan en los estudios individuales o en un análisis agrupado limitado. Se encontraron buenas pruebas en:

infecciones por Leishmania braziliensis y L. panamensis:

El antimoniato de meglumina (AM) por vía intramuscular (IM) fue mejor que el alopurinol (AL) oral durante 28 días (1 ECA, n = 127; RR 0,39, IC del 95%: 0,26; 0,58). El AM por vía intravenosa (IV) durante 20 días fue mejor que tres días y siete días de AM por vía IV más paromomicina al 15% más cloruro de metilbencetonio al 12% (PR-CMBC) o siete días con AM por vía IV(1 ECA, n = 150; RR 0,24, IC del 95%: 0,11; 0,50; RR 0,69, IC del 95%: 0,53; 0,90; RR 0,64, IC del 95%: 0,44; 0,92, respectivamente). El alopurinol oral más los derivados del antimonio fue mejor que los derivados del antimonio por vía IV (2 ECA, n = 168; RR 1,90, IC del 95%: 1,40; 2,59; I2=0%).

Infecciones por L. braziliensis:

La pentoxifilina oral más el estibogluconato sódico (EGS) por vía IV fue mejor que el EGS por vía IV (1 ECA; n = 23; RR 1,66, IC del 95%: 1,03; 2,69); el AM por vía IV fue mejor que el sulfato de aminosidina por vía IM (1 ECA; n = 38; RR 0,05, IC del 95%: 0,00; 0,78) y mejor que el isetionato de pentamidina por vía IV (1 ECA, n = 80; RR 0,45, IC del 95%: 0,29; 0,71). El AM por vía intramuscular fue mejor que el Bacillus Calmette-Guérin (1 ECA, n = 93; RR 0,46, IC del 95%: 0,32; 0,65).

Infecciones por L. panamensis:

El alopurinol oral fue mejor que el AM por vía IV (1 ECA, n = 58; RR 2,20, IC del 95%: 1,34; 3,60). El sulfato de aminosidina a las dosis de 12 mg/kg/día y 18 mg/kg/día durante 14 días fue mejor que el sulfato de aminosidina 12 mg/kg/día durante siete días (1 ECA, n = 60; RR 0,23, IC del 95%: 0,07; 0,73; RR 0,23; IC del 95%: 0,07; 0,73, respectivamente). El ketoconazol oral durante 28 días, la miltefosina oral y el PR-CMBC tópico fueron mejores que el placebo.

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