Probióticos para la prevención de la diarrea asociada a los antibióticos en niños

¿Qué es la diarrea asociada a los antibióticos?

La diarrea asociada con antibióticos (DAA) ocurre cuando los antibióticos perturban el equilibrio natural de las bacterias "buenas" y "malas" en el tracto intestinal y causan una multiplicación de las bacterias perjudiciales más allá de las cifras normales. Los síntomas de la DAA incluyen evacuaciones intestinales acuosas frecuentes y dolor abdominal en forma de calambre.

¿Qué son los probióticos?

Los probióticos se encuentran en los suplementos dietéticos o los yogures y contienen bacterias o levaduras potencialmente beneficiosas. Los probióticos pueden restaurar el equilibrio natural de las bacterias en el tracto intestinal.

¿Qué examinaron los investigadores?

Los investigadores estudiaron si los probióticos previenen la DAA en niños que reciben antibioticoterapia y si los probióticos provocan efectos perjudiciales (efectos secundarios). Los investigadores realizaron búsquedas en la literatura médica de forma extensiva hasta el 28 de mayo 2018.

¿Qué encontraron los investigadores?

Se revisaron 33 estudios y se proporcionó la mejor evidencia disponible. Los estudios realizaron pruebas en 6352 niños (entre 3 días y 17 años de edad) que recibieron probióticos coadministrados con antibióticos para prevenir la DAA. Los participantes recibieron probióticos (Lactobacilli spp., Bifidobacterium spp., Streptococcus spp., o Saccharomyces boulardii solos o en combinación), placebo (pastillas que no incluían probióticos), otros tratamientos para prevenir la DAA (es decir, diosmectita o leche maternizada) o ningún tratamiento. Los estudios se realizaron a corto plazo, y la duración varió de 5 días a 12 semanas. Los análisis demostraron que los probióticos son efectivos para prevenir la DAA. La incidencia de DAA en el grupo de probióticos fue del 8% (259/3232) en comparación con el 19% (598/3120) en el grupo de control, lo cual demuestra una reducción moderada (11% menos sufrirá diarrea). Por cada nueve niños tratados, los probióticos prevendrán un caso de diarrea. Además, la evidencia sugiere que las dosis más altas de probióticos (≥ 5 mil millones de UFC por día) reducen la incidencia de DAA. El 8% (162/2029) del grupo de probióticos en dosis altas tuvo DAA en comparación con el 23% (462/2009) en el grupo de control, lo cual demuestra una reducción moderada a grande (15% menos sufren diarrea). En general, los probióticos presentaron buena tolerabilidad y los efectos secundarios menores (p.ej. erupción cutánea, náuseas, gases, flatulencias, distensión abdominal, estreñimiento) ocurrieron con poca frecuencia. La evidencia indicó que los probióticos son efectivos para lograr una reducción moderada en la duración de la diarrea (casi un día). Entre los diversos probióticos evaluados, Lactobacillus rhamnosus o Saccharomyces boulardii en 5 mil millones a 40 mil millones de unidades formadoras de colonias por día parecen ser los más apropiados para prevenir la DAA en los niños que reciben antibióticos. Es prematuro establecer conclusiones acerca de la eficacia y la seguridad de «otros» agentes probióticos para la prevención de la DAA. Aunque no se observaron efectos secundarios graves relacionados con los probióticos en los niños mayormente sanos que participaron en los estudios, se informó de efectos secundarios graves en estudios observacionales no incluidos en esta revisión, como niños con debilidad o compromiso inmunológico grave y con factores de riesgo subyacentes, incluido el uso de un catéter venoso central (un tubo flexible utilizado para administrar medicamentos) y trastornos asociados con la translocación bacteriana o fúngica (el paso de las bacterias desde el intestino a otras áreas del cuerpo).

Conclusiones de los autores: 

La evidencia general indica un efecto protector moderado de los probióticos para la prevención de la DAA (NNTB 9, IC del 95%: 7 a 13). Al utilizar cinco criterios para evaluar la credibilidad del análisis de subgrupos de la dosis de probióticos, los resultados indican que el efecto del subgrupo basado en la dosis (≥ 5 mil millones de UFC por día) fue creíble. Sobre la base de las dosis altas de probióticos, el NNTB para prevenir un caso de diarrea es 6 (IC del 95%: 5 a 9). La certeza general de la evidencia para la variable de evaluación primaria, la incidencia de DAA, sobre la base de los probióticos en dosis altas, fue moderada debido a problemas menores relacionados con el riesgo de sesgo y la inconsistencia a causa de la diversidad de agentes probióticos utilizados. La evidencia también sugiere que los probióticos pueden reducir de forma moderada la duración de la diarrea, una reducción de casi un día. El beneficio de los probióticos en dosis alta (Lactobacillus rhamnosus o Saccharomyces boulardii) debe confirmarse mediante un ensayo aleatorizado amplio, bien diseñado y multicéntrico. Es prematuro establecer conclusiones sólidas acerca de la eficacia y la seguridad de "otros" agentes probióticos como complemento de los antibióticos en los niños. Las tasas de eventos adversos fueron bajas y ningún evento adverso grave fue atribuible a los probióticos. Aunque no se observaron eventos adversos graves entre los niños hospitalizados y ambulatorios, incluidos los estudios pequeños realizados en la unidad de cuidados intensivos y en la unidad neonatal, los estudios observacionales no incluidos en esta revisión han informado de eventos adversos graves en niños con debilidad o compromiso inmunológico grave y con factores de riesgo subyacentes, como el uso de catéteres venosos centrales y trastornos asociados con la translocación bacteriana/fúngica.

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Antecedentes: 

Los antibióticos alteran el equilibrio microbiano, lo que suele provocar diarrea asociada a los antibióticos (DAA). Los probióticos pueden prevenir la DAA al proporcionar una barrera intestinal, la restauración de la microflora intestinal y otros mecanismos de acción potenciales.

Objetivos: 

Los objetivos primarios fueron evaluar la eficacia y la seguridad de los probióticos (cualquier cepa o dosis especificada) utilizados para la prevención de la DAA en niños.

Estrategia de búsqueda (: 

MEDLINE, Embase, CENTRAL, CINAHL y en la Web of Science (desde su inicio hasta el 28 de mayo 2018), junto con registros como ISRCTN y Clinicaltrials.gov. También se realizaron búsquedas en la base de datos de NICE Evidence Services y en las listas de referencias de los artículos pertinentes.

Criterios de selección: 

Se consideraron para la inclusión los ensayos controlados aleatorizados paralelos en niños (0 a 18 años) que recibieron antibióticos, que compararan los probióticos con placebo, profilaxis alternativa activa, o ningún tratamiento y midieran la incidencia de diarrea secundaria al uso de antibióticos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión realizaron la selección de estudios, la extracción de datos y la evaluación del riesgo de sesgo de forma independiente. Los datos dicotómicos (incidencia de DAA, eventos adversos) se combinaron mediante un cociente de riesgos (CR) agrupado o una diferencia de riesgos (DR), y los datos continuos (duración media de la diarrea) como diferencia de medias (DM), junto con el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) correspondiente. Cuando fue apropiado se calculó el número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB). Para los estudios que informaron de las características microbianas mediante resultados heterogéneos, los resultados se describen de forma narrativa. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 33 estudios (6352 participantes). Los probióticos evaluados incluyeron Bacillus spp., Bifidobacterium spp., Clostridium butyricum, Lactobacilli spp., Lactococcus spp., Leuconostoc cremoris, Saccharomyces spp., o Streptococcus spp., solos o en combinación. Se determinó que el riesgo de sesgo fue alto en 20 estudios y bajo en 13 estudios. Los resultados de los casos completos (los pacientes que no finalizaron los estudios no se incluyeron en el análisis) de 33 ensayos que informaron sobre la incidencia de diarrea muestran un beneficio preciso de los probióticos en comparación con el control activo, el placebo o el control con ningún tratamiento.

Después de cinco días a 12 semanas de seguimiento, la incidencia de DAA en el grupo de probióticos fue del 8% (259/3232) en comparación con el 19% (598/3120) en el grupo de control (CR 0,45; IC del 95%: 0,36 a 0,56; I² = 57%, 6352 participantes; NNTB 9; IC del 95%: 7 a 13; evidencia de certeza moderada). Diecinueve estudios tuvieron pérdidas durante el seguimiento que oscilaron entre el 1% y el 46%. Después de hacer suposiciones para las pérdidas, el beneficio observado todavía fue estadísticamente significativo mediante un análisis de intención de tratar (ITT, por sus siglas en inglés) altamente convincente, en que la incidencia de DAA en el grupo de probióticos fue del 12% (436/3551) en comparación con el 19% (664/3468) en el grupo de control (7019 participantes; CR 0,61; IC del 95%: 0,49 a 0,77; P < 0,00001; I² = 70%). Un análisis de subgrupos de casos disponibles a priori que exploró la heterogeneidad indicó que la dosis alta (≥ 5 mil millones de UFC por día) es más efectiva que la dosis baja de probióticos (< 5 mil millones de UFC por día), valor de p para la interacción = 0,01. Para los estudios de dosis altas, la incidencia de DAA en el grupo de probióticos fue del 8% (162/2029) en comparación con el 23% (462/2009) en el grupo de control (4038 participantes; CR 0,37; IC del 95%: 0,30 a 0,46; p = 0,06; evidencia de certeza moderada). Para los estudios de dosis baja la incidencia de DAA en el grupo de probióticos fue del 8% (97/1155) en comparación con el 13% (133/1059) en el grupo de control (2214 participantes; CR 0,68; IC del 95: 0,46 a 1,01; P = 0,02). Una vez más, las suposiciones para las pérdidas durante el seguimiento utilizando un análisis ITT altamente convincente fueron estadísticamente significativas. Para los estudios de dosis altas, la incidencia de DAA en el grupo de probióticos fue del 13% (278/2218) en comparación con el 23% (503/2207) en el grupo de control (4425 participantes; CR 0,54; IC del 95%: 0,42 a 0,70; P < 0,00001; I² = 68%; evidencia de certeza moderada).

Ninguno de los 24 ensayos (4415 participantes) que informaron sobre los eventos adversos informó de eventos adversos graves atribuibles a los probióticos. Las tasas de eventos fueron bajas. Después de 5 días a 4 semanas de seguimiento, el 4% (86/2229) de los participantes que recibieron probióticos tuvieron un evento adverso en comparación con el 6% (121/2186) de los participantes del grupo de control (DR 0,00; IC del 95%: -0,01 a 0,01; p < 0,00001; I² = 75%; evidencia de certeza baja). Los eventos adversos comunes incluyeron erupción, náuseas, gases, flatulencias, distensión abdominal y estreñimiento.

Después de 10 días a 12 semanas de seguimiento, ocho estudios registraron datos sobre el resultado secundario, la duración media de la diarrea, y se observó que los probióticos redujeron la duración de la diarrea en casi un día (DM -0,91; IC del 95%: -1,38 a -0,44; P < 0,00001; evidencia de certeza baja). Un estudio informó sobre las características microbianas y no informó de diferencias en los cambios con el uso concurrente de antibióticos y probióticos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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