Conservación versus sacrificio del ligamento cruzado posterior en la artroplastia total de la rodilla para el tratamiento de la osteoartritis

Los investigadores de la Colaboración Cochrane han realizado una revisión de dos tipos de cirugía de reemplazo de la rodilla en pacientes con osteoartritis de la rodilla. En un tipo el ligamento cruzado posterior se mantiene y en el otro se extrae. Después de buscar todos los estudios relevantes se encontraron 17 estudios con un máximo de 1810 pacientes.

La revisión muestra que en los pacientes con osteoartritis en los que se preserva el ligamento cruzado posterior durante la cirugía de reemplazo total de la rodilla:

- este procedimiento puede no mejorar la amplitud de movimiento, el dolor, la función y la satisfacción del paciente en comparación con la extracción del ligamento.

No fue posible obtener información precisa acerca de los efectos secundarios y las complicaciones, en particular sobre los efectos secundarios poco frecuentes pero graves. Los efectos secundarios posibles pueden incluir infección, dolor y la necesidad de cirugía adicional.

¿Qué es la osteoartritis y qué es el ligamento cruzado posterior?

La osteoartritis (OA) es una enfermedad de las articulaciones como la rodilla o la cadera. Cuando la articulación pierde el cartílago el hueso puede crecer de forma anormal para intentar reparar el daño, lo que empeora la situación. Por ejemplo, puede causar dolor e inestabilidad en la articulación. Lo anterior puede afectar la función o la capacidad física para utilizar la rodilla.

En algunos pacientes el daño y el dolor en la rodilla debido a la artritis pueden ser tan graves como para requerir una cirugía. En la cirugía de reemplazo total de la rodilla el cirujano extrae la superficie dañada de la articulación y la reemplaza con un implante de metal y plástico.

El ligamento cruzado posterior ofrece apoyo y un movimiento estable de la rodilla. En la cirugía de reemplazo total de la rodilla el ligamento cruzado posterior se puede preservar o extraer. Esta elección depende de la condición del ligamento, el tipo de reemplazo total de la rodilla seleccionado o la preferencia del cirujano. Cuando se extrae el ligamento se utiliza un PEG (polietilenglicol) especial para proporcionar estabilidad y proporcionar el movimiento de la rodilla hacia adelante y hacia atrás con la tibia estabilizada con relación al fémur.

Lo que les sucede a los pacientes en los que se preserva o se extrae el ligamento cruzado posterior durante la cirugía de reemplazo total de la rodilla

Amplitud de movimiento (la amplitud de movimiento es la distancia que puede moverse la rodilla desde la posición de flexión hasta la extensión completa. Una amplitud de movimiento menor es peor; no es posible flexionar ni extender la rodilla en forma completa)

- Los pacientes en los que se preservó el ligamento cruzado posterior tuvieron 2° menos de amplitud de movimiento en comparación con los pacientes en los que se extrajo. Este hecho puede ser resultado del azar
- Los pacientes en los que se extrajo el ligamento cruzado posterior tuvieron una amplitud de movimiento de 118° de una amplitud posible de 0° a 140°
- Los pacientes en los que se preservó el ligamento cruzado posterior tuvieron una amplitud de movimiento de 116° de una amplitud posible de 0° a 140°

Dolor de la rodilla (una puntuación inferior significa peor dolor)

- Los pacientes en los que se preservó el ligamento cruzado posterior calificaron el dolor con la misma puntuación que los pacientes en los que se extrajo. Este hecho puede ser resultado del azar

- Los pacientes en los que se preservó o se extrajo el ligamento cruzado posterior calificaron su dolor de 48 en una escala de 0 a 50

Calidad de vida relacionada con la salud y medidas funcionales (mayor significa peor)

- Los pacientes en los que se preservó el ligamento cruzado posterior calificaron su calidad de vida 1 punto peor que los pacientes en los que se extrajo. Este hecho puede ser resultado del azar

- Los pacientes en los que se preservó el ligamento cruzado posterior calificaron su calidad de vida de 16 en una escala de 0 a 100

- Los pacientes en los que se extrajo el ligamento cruzado posterior calificaron su calidad de vida de 15 en una escala de 0 a 100

Satisfacción de los pacientes (inferior significa peor)

- Los pacientes en los que se preservó el ligamento cruzado posterior calificaron su satisfacción con la misma puntuación que los pacientes en los que se extrajo. Este hecho puede ser resultado del azar

- Los pacientes en los que se preservó o se extrajo el ligamento cruzado posterior calificaron su satisfacción de 8 en una escala de 0 a 10

Complicaciones y necesidad de cirugía adicional

- No hubo diferencias en el número de cirugías de revisión, las complicaciones u otras cirugías adicionales en los pacientes en los que se preservó o se extrajo el ligamento cruzado posterior.

Conclusiones de los autores: 

La calidad metodológica y la calidad de los informes de los estudios fueron muy variables. En lo que se refiere a la amplitud de movimiento, el dolor y los resultados clínicos y radiológicos no se encontraron diferencias clínicamente relevantes entre la artroplastia total de la rodilla con conservación o sacrificio del ligamento cruzado posterior. Se encontraron dos diferencias estadísticamente significativas; la amplitud de movimiento fue 2,4° mayor en el grupo de sacrificio del ligamento cruzado posterior; sin embargo, los resultados fueron heterogéneos; y la puntuación funcional media de la Knee Society fue 2,3 puntos mayor en el grupo de sacrificio del ligamento cruzado posterior. Estas diferencias no son clínicamente relevantes.

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Antecedentes: 

La base clínica y funcional sobre la cual elegir si conservar o no el ligamento cruzado posterior durante la artroplastia total de la rodilla aún es incierta después de una revisión sistemática y metanálisis Cochrane en 2005, que incluyó ocho ensayos clínicos. Desde entonces se han realizado varios ensayos nuevos. Por lo tanto, se realizó una actualización de la revisión.

Objetivos: 

El objetivo fue evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la conservación comparada con el sacrificio del ligamento cruzado posterior en la artroplastia total de la rodilla en pacientes con osteoartritis de la rodilla.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una extensa búsqueda en CENTRAL, MEDLINE (PubMed), EMBASE, Web of Science, CINAHL, Academic Search Premier, Current Contents Connect y Science Direct. Se realizaron búsquedas sin limitaciones en todas las bases de datos hasta el 6 de diciembre de 2012. Se examinaron las referencias de los artículos y se realizó el seguimiento de las citas.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon la conservación con el sacrificio del ligamento cruzado posterior en la artroplastia primaria total de la rodilla en pacientes con osteoartritis de la rodilla.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos se recopilaron con un formulario desarrollado previamente. Dos revisores (WV, LB) evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo. El nivel de las pruebas se calificó mediante el enfoque GRADE. Cuando fue posible se realizó el metanálisis mediante el agrupamiento de los resultados de los estudios seleccionados. Se realizaron análisis de subgrupos de la conservación versus el sacrificio del ligamento cruzado posterior cuando se utilizó el mismo diseño de artroplastia total de la rodilla y de los estudios que utilizaron la conservación del ligamento cruzado posterior o un diseño estabilizado posterior, y cuando hubo estudios suficientes se realizaron análisis de subgrupos para la misma marca.

Resultados principales: 

Se encontraron 17 ensayos controlados aleatorios (con 1810 pacientes y 2206 rodillas) descritos en 18 artículos. Diez fueron estudios nuevos comparados con la Revisión Cochrane anterior. Se excluyó un estudio de la revisión Cochrane original. La mayoría de los estudios nuevos comparó un diseño de conservación del ligamento cruzado posterior con un diseño estabilizado posterior, en el cual se sacrifica el ligamento cruzado posterior (el diseño estabilizado posterior posee un apéndice con un sostén central que puede conectarse a una leva femoral durante la flexión).

La calidad de las pruebas (calificadas con el enfoque GRADE) y el riesgo de sesgo fueron muy variables, las pruebas variaron de calidad moderada a baja y el riesgo de sesgo fue incierto o bajo en la mayoría de los dominios, respectivamente.

El resultado funcional "amplitud de movimiento" fue 2,4° mayor a favor del sacrificio del ligamento cruzado posterior (118,3° versus 115,9°; intervalo de confianza [IC] del 95% de la diferencia: 0,13 a 4,67; p = 0,04); sin embargo, los resultados fueron heterogéneos. En cuanto al ítem "dolor de la rodilla" según lo experimentado por los pacientes fue posible realizar el metanálisis sobre la puntuación de dolor de la rodilla de la Knee Society; esta puntuación fue 48,3 en ambos grupos, lo que no produjo diferencias entre los grupos. No fue posible realizar un metanálisis adecuado de la tasa de supervivencia del implante debido a que los ensayos controlados aleatorios carecieron de un seguimiento a más largo plazo para evaluar la supervivencia del implante. Se encontraron cuatro revisiones en el grupo de conservación del ligamento cruzado y cuatro revisiones en el de sacrificio del ligamento cruzado. La puntuación total del índice de osteoartritis Western Ontario and McMaster Universities (WOMAC) no fue significativamente diferente entre los grupos desde el punto de vista estadístico (16,6 puntos para la conservación del ligamento cruzado versus 15,0 puntos para el sacrificio del ligamento cruzado). Un estudio informó el grado de satisfacción del paciente (7,7 puntos para la conservación del ligamento cruzado versus 7,9 puntos para el sacrificio del ligamento cruzado en una escala de 0 a 10; 10 significa completamente satisfecho) que no fue significativamente diferente desde el punto de vista estadístico. Las complicaciones se distribuyeron por igual entre los dos grupos. Solamente un estudio informó varias reintervenciones diferentes de la cirugía de revisión; es decir, luxaciones de la rótula, manipulación quirúrgica debido al deterioro de la flexión.

La puntuación funcional media de la Knee Society fue 2,3 puntos mayor (81,2 versus 79,0 puntos; IC del 95% de la diferencia: 0,37 a 4,26; p = 0,02) en el grupo de sacrificio del ligamento cruzado posterior. Los hallazgos del resultado de la puntuación funcional de la Knee Society fueron homogéneos. Todas las otras medidas de resultado (ángulo de extensión, dolor de la rodilla, efectos adversos, puntuaciones de cuestionarios clínicos, puntuaciones clínicas de la Knee Society, reducción radiológica, radiolucidez, ángulo femorotibial y pendiente tibial) no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. En los análisis de subgrupos que permitieron el agrupamiento de los resultados de los diferentes estudios no se identificaron diferencias homogéneas estadísticamente significativas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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