Insulina y agentes orales para el tratamiento de la diabetes relacionada con la fibrosis quística

Pregunta de la revisión

Se examinó la evidencia relativa a la administración de insulina y agentes orales para el tratamiento de la diabetes relacionada con la fibrosis quística.

Antecedentes

La fibrosis quística es la enfermedad genética que limita la vida más frecuente en las poblaciones blancas; daña los pulmones y el páncreas. El páncreas produce insulina, que es una hormona que el cuerpo necesita para llevar el azúcar a las células (como las del hígado, los músculos y la grasa) y convertirla en energía. Los pacientes con fibrosis quística necesitan dietas de alto contenido calórico para mantener suficientes músculos para compensar las dificultades para respirar causadas por el daño pulmonar. Por lo tanto, es importante que los pacientes que tienen diabetes como complicación adicional a la fibrosis quística, conviertan el azúcar en energía de manera eficiente, para que puedan controlar sus dificultades respiratorias y mantener un peso corporal ideal. Los procesos inflamatorios de la fibrosis quística pueden reducir en primer lugar la producción de insulina y luego disminuir su efecto al causar resistencia a la insulina. El aumento de la esperanza de vida de los pacientes con fibrosis quística significa que la probabilidad de desarrollar diabetes relacionada con la fibrosis quística ahora es del 50%. Por lo tanto, se deseaba evaluar diferentes tratamientos para minimizar el deterioro de la salud. Estos tratamientos incluyen fuentes artificiales de insulina (como la insulina glargina de acción prolongada o la insulina protamina de acción corta) y medicamentos que mejoran la liberación de insulina del propio paciente o que afectan la resistencia a la insulina (específicamente en cuanto a la inflamación que se observa en este proceso de la enfermedad).

Fecha de la búsqueda

La evidencia está actualizada hasta: 18 de febrero 2016.

Características de los estudios

Se incluyeron cuatro ensayos aleatorizados con 200 participantes. La duración de los ensayos varió entre una dosis única y 24 meses de tratamiento. Tres ensayos compararon la insulina (administrada con una jeringa) con los comprimidos de repaglinida y reclutaron a 180 pacientes entre todos. Los participantes en el ensayo tenían una edad media de 25 años y diabetes de leve a grave. Uno de estos ensayos (73 pacientes) comparó los dos grupos de tratamiento directamente durante un período de dos años; los dos ensayos restantes tuvieron cada uno un tercer brazo de tratamiento; uno (siete pacientes) comparó dosis únicas de insulina con repaglinida y con ningún tratamiento y el otro (100 pacientes), comparó la insulina con repaglinida y con placebo (una tableta simulada sin medicación activa) durante 12 meses. En el cuarto ensayo se reclutaron 20 participantes con una edad media de 34 años y se comparó la insulina de acción prolongada glargina con la insulina protamina neutra Hagedorn de acción corta durante un período de 12 semanas.

Resultados clave

No fue posible demostrar que alguno de los tratamientos fuera mejor que los demás. Solo se observaron unos pocos casos de hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre) en tres de los cuatro ensayos (ninguno en el ensayo más largo), pero se resolvieron sin tratamiento adicional. Todavía se necesitan estudios a largo plazo para determinar cómo el control de la diabetes relacionada con la fibrosis quística afecta la función pulmonar. También se necesitan estudios de investigación sobre la administración de agentes en combinación con insulina para mejorar su acción, especialmente los agentes con potencial antiinflamatorio adicional.

Calidad de la evidencia

Los participantes habrían podido decir en su mayoría qué tratamiento recibían (p.ej. insulina mediante una jeringa o repaglinida en forma de tableta), por lo que se considera que hubo alto riesgo para el cegamiento en todos los ensayos (excepto cuando se compararon las tabletas de repaglinida con las tabletas placebo [simuladas]). En dos ensayos fue satisfactorio que los participantes se colocaran en los diferentes grupos de tratamiento completamente al azar; sin embargo, los otros dos informes de los ensayos no fueron claros en cuanto a cómo se decidió en qué grupo se colocaron los participantes. En un solo ensayo estuvo claro que nadie conocía de antemano en qué grupo se pondrían los participantes, en los otros tres ensayos no se dieron detalles. En un solo ensayo estuvo claro que nadie conocía de antemano en qué grupo se colocaría al participante, en los otros tres ensayos no se dieron detalles. Podría haber cierto sesgo si se conociera de antemano en qué grupo estaría el siguiente participante, p.ej. los participantes más sanos se podrían colocar en un grupo para mostrar mejores resultados con ese tratamiento. También hubo muchos resultados que no se informaron completamente en las publicaciones. Por último, puede haber sesgo en los resultados, ya que las cantidades de insulina y repaglinida administradas no fueron comparables.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión no encontró evidencia significativa definitiva de que las insulinas de acción prolongada, las insulinas de acción corta o los agentes hipoglucémicos orales presenten una ventaja diferenciada al compararlos entre sí, en cuanto al control de la hiperglucemia o los resultados clínicos asociados con la diabetes relacionada con la fibrosis quística. Aunque algunos centros de fibrosis quística utilizan fármacos orales para ayudar a controlar la diabetes, las guías de la práctica clínica de la Cystic Fibrosis Foundation (EE.UU.) apoyan el uso del tratamiento con insulina, que aún es el método de tratamiento utilizado más ampliamente. Los ensayos controlados aleatorizados específicamente relacionados con el control de la diabetes, con este impacto sobre el curso del proceso de enfermedades pulmonares en la fibrosis quística, aún son de alta prioridad.

Hasta el momento no se han demostrado ventajas establecidas en cuanto al uso de agentes hipoglucémicos orales sobre la insulina, y se deben evaluar en estudios adicionales para establecer si existe un efecto beneficioso claro con el uso de agentes hipoglucémicos. Los agentes que potencian la acción de la insulina, especialmente los agentes con potencial antiinflamatorio adicional, se deben investigar más para determinar si puede haber alguna ventaja clínica a partir del agregado de dichos fármacos a la insulina como tratamiento coadyuvante.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La Cystic Fibrosis Foundation recomienda el tratamiento con insulina de acción corta y de acción prolongada en pacientes con diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística. El diagnóstico se basa en un nivel elevado de glucosa en sangre en ayunas superior a 6,94 mmol/litro (125 mg/decilitro); o pruebas de tolerancia a la glucosa oral superiores a 11,11 mmol/litro (200 mg/decilitro) a las dos horas; o diabetes sintomática para niveles aleatorizados de glucosa superiores a 11,11 mmol/litro (200 mg/decilitro); o niveles de hemoglobina glicosilada de al menos el 6,5%.

Objetivos: 

Establecer la efectividad de los agentes para el tratamiento de la diabetes en pacientes con fibrosis quística en cuanto a los niveles de glucemia, la función pulmonar y el control del peso.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Trastornos Genéticos (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group's Trials Register) que incluye referencias identificadas de búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas o búsquedas manuales en revistas pertinentes y libros de actas de congresos. También se realizaron búsquedas manuales de los resúmenes de simposios pulmonares y las North American Cystic Fibrosis Conferences.

Date of the most recent search of the Group's Cystic Fibrosis Trials Register: 18 de febrero 2016.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon todos los métodos de tratamiento de la diabetes en pacientes con diagnóstico de diabetes relacionada con la fibrosis quística.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Las búsquedas identificaron 22 ensayos (34 referencias). Se incluyen cuatro ensayos (200 participantes): un ensayo unicéntrico a corto plazo (n = 7) que comparó la insulina con la repaglinida oral y ninguna medicación en pacientes con diabetes relacionada con la fibrosis quística y glucosa normal en ayunas; un ensayo multicéntrico a largo plazo (n = 100; 74 de los cuales tenían diabetes relacionada con la fibrosis quística) que comparó la insulina con la repaglinida oral y placebo; un ensayo multicéntrico a largo plazo (n = 73) que comparó la insulina con la repaglinida oral; y un ensayo unicéntrico de 12 semanas (n = 20) a corto plazo que comparó la insulina glargina de acción prolongada con la insulina protamina neutra Hagedorn.

Dos ensayos con datos para la comparación insulina con placebo no informaron diferencias significativas entre los grupos para los resultados primarios de los niveles de glucosa en la sangre, la función pulmonar y el estado nutricional. Lo anterior también fue cierto para el único ensayo con datos para la comparación de repaglinida con placebo. Dos ensayos (uno de un año de duración y otro de dos años) proporcionaron datos para la comparación insulina con repaglinida. No hubo diferencias significativas en los resultados primarios en ningún momento, excepto al año (en el ensayo de dos años), cuando el grupo de insulina tuvo una mejora significativa en la puntuación z del índice de masa corporal, en comparación con el grupo de repaglinida. El único ensayo que comparó la insulina glargina con la protamina neutra Hagedorn tampoco informó de diferencias significativas en los resultados primarios del examen. Se observaron pocos casos de hipoglucemia en tres de los cuatro ensayos (ninguno en el ensayo más largo), pero se resolvieron sin tratamiento adicional.

En dos de los cuatro ensayos incluidos hubo riesgo incierto de sesgo debido a la asignación al azar y la ocultación de la asignación, ya que los autores no informaron detalles; en los dos estudios restantes los detalles de la asignación al azar dieron lugar a un bajo riesgo de sesgo, pero solo en uno hubo suficientes detalles sobre la ocultación de la asignación para permitir una valoración de bajo riesgo, y en el segundo fue incierto. Hubo alto riesgo de cegamiento en todos los ensayos (excepto en la comparación de repaglinida oral versus placebo) debido a la naturaleza de las intervenciones. No hubo datos completos disponibles de todos los resultados en los ensayos, lo que dio lugar a un alto riesgo de sesgo de informe. Sin embargo, las cantidades administradas de insulina y repaglinida no fueron comparables, lo cual puede dar lugar a sesgo en los resultados. Ninguno de los ensayos incluidos tuvo el poder estadístico para mostrar una mejora significativa en la función pulmonar.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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