Técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas versus miomectomía abierta para los miomas uterinos

Pregunta de la revisión: En esta revisión Cochrane se compararon los resultados quirúrgicos después de la miomectomía por cirugía abierta versus miomectomía por laparoscopia e histeroscopia.

Antecedentes: Los miomas son tumores benignos frecuentes que surgen en el útero. A veces causan problemas como hemorragia vaginal anormal, dolor y dificultad para el paso de la orina y los movimientos intestinales. Los miomas se pueden extraer mediante una operación llamada miomectomía, que tradicionalmente se realiza mediante un corte a través del abdomen (laparotomía). Con este procedimiento se extrae el fibroma y se conserva el útero. La miomectomía también se puede realizar mediante cirugía por mínimo acceso (laparoscopia e histeroscopia). La miomectomía laparoscópica incluye cortes pequeños en el abdomen (tres o cuatro de cerca de 1 cm de largo) seguidos de la extracción del fibroma mediante un sistema de lentes de varillas telescópicas e instrumentos laparoscópicos largos. Los miomas se extraen luego mediante un procedimiento llamado morcelación, en el cual se cortan en pedazos más pequeños. La histeroscopia es útil para los miomas que están principalmente dentro de la cavidad del útero y no requiere corte alguno en el abdomen.

Características de los estudios: Nueve estudios que incluyeron 808 mujeres premenopáusicas con miomas uterinos compararon varios métodos de miomectomía. Estos estudios se realizaron en Italia (siete estudios), Austria y China. Las pruebas están actualizadas hasta julio de 2014.

Resultados clave: La miomectomía por laparoscopia es un procedimiento menos doloroso en comparación con la cirugía abierta. El dolor posoperatorio se midió en una escala analógica visual (EAV), donde 0 significó "ningún dolor" y 10 significó "dolor tan intenso como fuera posible". Los resultados muestran que entre las pacientes a las que se les realiza miomectomía laparoscópica es probable que la puntuación media de dolor a las seis horas (diferencia de medias [DM] -2,40; intervalo de confianza [IC] del 95%: -2,88 a -1,92) y a las 48 horas (DM -1,90; IC del 95%: -2,80 a -1,00) varíe de cerca de 3 puntos menos a 1 punto menos en una escala EAV de 0 a 10. Los resultados del análisis con respecto a la puntuación de dolor a las 24 horas fueron inciertos (DM -0,29; IC del 95%: -0,70 a 0,12). El riesgo de fiebre después de la operación se redujo en el 50% en las pacientes a las que se les realizó miomectomía laparoscópica (OR 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,77). La disminución en el nivel de hemoglobina (que indica reducción de la pérdida sanguínea) no se pudo comparar porque los resultados del análisis no fueron concluyentes debido a diferencias en los resultados, incluso con las mismas técnicas quirúrgicas. En este metanálisis no fue posible determinar el riesgo de lesión a los intestinos y otros órganos. No se encontraron pruebas de un riesgo mayor de recurrencia de los miomas después de la cirugía laparoscópica en comparación con la cirugía abierta (OR 1,12; IC del 95%: 0,63 a 1,99).

Calidad de la evidencia: La calidad de las pruebas varió de muy baja a moderada. Algunos resultados incluyeron cantidades pequeñas de participantes, información deficiente acerca del cegamiento en los estudios incluidos e intervalos de confianza muy amplios.

Conclusiones de los autores: 

La miomectomía laparoscópica es un procedimiento asociado con menos dolor posoperatorio informado de forma subjetiva, menos fiebre posoperatoria y una estancia hospitalaria más corta en comparación con todos los tipos de miomectomía abierta. No hubo pruebas que indicaran una diferencia en el riesgo de recurrencia entre la miomectomía laparoscópica y abierta. Se necesitan más estudios para evaluar las tasas de rotura uterina, aparición de tromboembolia, necesidad de miomectomía repetida e histerectomía en una fecha posterior.

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Antecedentes: 

Los miomas son tumores benignos frecuentes que surgen en el útero. La miomectomía es el tratamiento quirúrgico de elección para las pacientes con miomas sintomáticos que prefieren o desean conservar el útero. La miomectomía se puede realizar mediante laparotomía convencional, minilaparotomía o técnicas de mínimo acceso como histeroscopia y laparoscopia.

Objetivos: 

Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la miomectomía laparoscópica o histeroscópica en comparación con la miomectomía abierta.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (inicio hasta julio de 2014), registro especializado de ensayos controlados del Grupo de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Menstrual Disorders and Subfertility Group, MDSG) (inicio hasta julio de 2014), MEDLINE(R) (inicio hasta julio de 2014), EMBASE (inicio hasta julio de 2014), PsycINFO (inicio hasta julio de 2014) y en el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (inicio hasta julio de 2014) para identificar ensayos controlados aleatorios relevantes (ECA). También se buscó en los registros de ensayos y en las referencias de los ensayos y artículos de revisión seleccionados relevantes. No se aplicó restricción de idioma en estas búsquedas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron en el metanálisis todos los ensayos controlados aleatorios publicados y no publicados que compararon la miomectomía mediante laparotomía, minilaparotomía o minilaparotomía asistida por laparoscopia versus laparoscopia o histeroscopia en pacientes premenopáusicas con miomas uterinos diagnosticados por examen clínico y ecográfico.

Obtención y análisis de los datos: 

Se realizó la selección de estudios y se extrajeron los datos por duplicado. Los resultados primarios fueron dolor posoperatorio, informado en seis estudios, y eventos adversos hospitalarios, informados en ocho estudios. Los resultados secundarios incluyeron duración de la estancia hospitalaria, informada en cuatro estudios, tiempo operatorio, informado en ocho estudios y recurrencia de los miomas, informada en tres estudios. Cada uno de los otros resultados secundarios (mejoría de los síntomas menstruales, cambio en la calidad de vida, miomectomía repetida e histerectomía en una fecha posterior) se informaron en un único estudio. Se calcularon los odds ratios (OR), las diferencias medias (DM) y los intervalos de confianza (IC) del 95% y los datos se combinaron mediante el modelo de efectos fijos. La calidad de las pruebas se evaluó mediante los métodos Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados principales: 

Se encontraron 23 ensayos potencialmente relevantes, de los cuales nueve fueron elegibles para su inclusión en esta revisión. Los nueve ensayos incluidos en el metanálisis reclutaron 808 pacientes. El riesgo general de sesgo de los estudios incluidos fue bajo, ya que la mayoría de los estudios informaron adecuadamente sus métodos.

Dolor posoperatorio: el dolor posoperatorio se midió en una escala analógica visual (EAV), donde 0 significó "ningún dolor" y 10 significó "dolor tan intenso como fuera posible". El dolor posoperatorio fue significativamente menor, determinado por la puntuación de dolor evaluada de forma subjetiva a las seis horas (DM -2,40; IC del 95%: -2,88 a -1,92; un estudio, 148 pacientes, pruebas de calidad moderada) y a las 48 horas después de la operación (DM -1,90; IC del 95%: -2,80 a -1,00; dos estudios, 80 pacientes, I² = 0%, pruebas de calidad moderada) en el grupo de miomectomía laparoscópica en comparación con el grupo de miomectomía abierta. Lo anterior significa que entre las pacientes a las que se les realiza miomectomía laparoscópica, la puntuación media de dolor a las seis horas y a las 48 horas tendría la probabilidad de variar de cerca de 3 puntos menos a 1 punto menos en una escala EAV de 0 a 10. No se observaron diferencias significativas en la puntuación de dolor posoperatorio entre los grupos de miomectomía laparoscópica y abierta a las 24 horas (DM -0,29; IC del 95%: -0,7 a 0,12; cuatro estudios, 232 pacientes, I² = 43%, pruebas de calidad moderada). La calidad general de estos hallazgos es moderada; por lo tanto, es probable que los futuros trabajos de investigación tengan una marcada repercusión sobre la confianza en la estimación del efecto y puedan cambiar la estimación.

Eventos adversos hospitalarios: no hubo pruebas que indicaran una diferencia en el retorno no programado al quirófano (OR 3,04; IC del 95%: 0,12 a 75,86; dos estudios, 188 pacientes, I² = 0%, pruebas de baja calidad) y la conversión a laparotomía (OR 1,11; IC del 95%: 0,44 a 2,83; ocho estudios, 756 pacientes, I² = 53%, pruebas de calidad moderada) cuando la miomectomía abierta se comparó con la miomectomía laparoscópica. Solamente un estudio que incluyó 148 pacientes informó la lesión de los órganos pélvicos (en otros estudios no se describieron eventos), y no se observaron diferencias significativas entre la miomectomía laparoscópica y la miomectomía por minilaparotomía asistida por laparoscopia (OR 3,04; IC del 95%: 0,12 a 75,86). Se observó un riesgo significativamente menor de fiebre posoperatoria en el grupo de miomectomía laparoscópica en comparación con los grupos tratados con todos los tipos de miomectomía abierta (OR 0,44; IC del 95%: 0,26 a 0,77; I² = 0%, seis estudios, 635 pacientes). Este resultado indica que entre las pacientes a las que se les realiza miomectomía laparoscópica, el riesgo de fiebre posoperatoria es 50% inferior que entre las pacientes tratadas con cirugía abierta. Ningún estudio informó histerectomía inmediata, rotura uterina, tromboembolia ni mortalidad. Seis estudios que incluyeron 549 pacientes informaron disminución de la hemoglobina, pero estos estudios no se agruparon debido a la heterogeneidad extrema (I² = 97%), por lo que no fue posible incluirlos en el análisis.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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