¿Cuáles son los efectos beneficiosos y los riesgos de la atovacuona-proguanil para tratar el paludismo causado por el parásito Plasmodium falciparum?

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

El tipo de paludismo más frecuente y más grave es el causado por Plasmodium falciparum. En su forma leve (no complicada), los síntomas son fiebre, dolor de cabeza, dolor muscular y vómitos. Esta enfermedad puede ser grave y mortal si no se trata suficientemente rápido o con los medicamentos adecuados.

Esta revisión tuvo como objetivo averiguar si la atovacuona-proguanil es eficaz y segura para tratar los casos de paludismo no complicado por P. falciparum . Para ello, se trató de comparar los resultados de los estudios que habían comparado la atovacuona-proguanil con otros tratamientos contra el paludismo.

Mensajes clave

La atovacuona-proguanil es tan eficaz como el artesunato-mefloquina para el tratamiento del paludismo no complicado por Plasmodium falciparum. Podría ser menos eficaz que el artemetero-lumefantrina, el artesunato-amodiaquina y el artesunato-atovacuona-proguanil, aunque se necesita más evidencia sólida para confirmarlo. Los efectos secundarios parecen similares con la atovacuona-proguanil.

¿Qué se estudió en esta revisión?

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda tratar el paludismo no complicado con tratamientos orales (por la boca) combinados con artemisinina (llamados TCA).

Los TCA no siempre están disponibles en todo el mundo y, en algunos lugares, el Plasmodium falciparum se está volviendo resistente (los medicamentos dejan de funcionar) a los tratamientos recomendados. Se examinó la evidencia sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales de las combinaciones de medicamentos que no se basan en la artemisinina, sino que contienen atovacuona-proguanil. Se trata de un tratamiento oral que suelen utilizar las personas de zonas sin paludismo para evitar contraer la enfermedad cuando viajan a las zonas de paludismo. Se quiso averiguar si funciona tan bien como los TCA y otros tratamientos antipalúdicos para tratar el paludismo no complicado por Plasmodium falciparum.

Se buscaron los ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que a las personas se les asigna al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararan la atovacuona-proguanil con otros tratamientos antipalúdicos. Estos estudios proporcionan la evidencia más sólida sobre los efectos de un tratamiento. Se compararon los resultados, se resumió la evidencia y se calificó la confianza en la evidencia.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Se encontraron 17 estudios en los que participaron 4763 adultos y niños de África, América del Sur y el sudeste asiático. El seguimiento de las personas se realizó entre 28 días y un año.

Quince estudios compararon la atovacuona-proguanil con 12 tratamientos antipalúdicos diferentes (TCA en cinco estudios; otros tratamientos que combinaban varios medicamentos en dos estudios; medicamentos individuales en nueve estudios).

Cinco estudios compararon la atovacuona-proguanil más otro medicamento (artesunato o cloroquina) con la atovacuona-proguanil sola (tres estudios); la atovacuona-proguanil más un medicamento diferente (un estudio); una combinación de tratamientos que no incluían la atovacuona-proguanil (un estudio); o medicamentos individuales (dos estudios).

En 15 estudios, los investigadores y las personas tratadas sabían qué medicamentos recibían los participantes. Las empresas farmacéuticas financiaron diez estudios.

Atovacuona-proguanil frente a TCA recomendados por la OMS

La atovacuona-proguanil podría funcionar peor en la eliminación de los parásitos de Plasmodium falciparum de la sangre o en la prevención de que vuelvan (éxito del tratamiento) que el artemetero-lumefantrina (tasas de éxito comparadas a los 28 y 42 días después del tratamiento; un estudio). Sin embargo, esta evidencia se basa en un estudio pequeño.

La atovacuona-proguanil podría funcionar igual de bien, o peor, que el artesunato-amodiaquina en función de si se cuentan o no las nuevas infecciones que aparecen después de iniciar el tratamiento (tasas de éxito comparadas a los tres y 28 días después del tratamiento; un estudio). Sin embargo, esta evidencia se basa en un estudio pequeño en niños menores de cinco años.

Cuando se excluyeron las nuevas infecciones después del comienzo del tratamiento, existe evidencia sólida de poca o ninguna diferencia en el éxito del tratamiento entre la atovacuona-proguanil y la artesunato-mefloquina después de 42 días (dos estudios). Cuando se contaron las nuevas infecciones, la atovacuona-proguanil podría ser mejor que la artesunato-mefloquina, pero esta evidencia se basó en los resultados imprecisos de un estudio.

Atovacuona-proguanil frente a atovacuona-proguanil más artesunato

En comparación con la atovacuona-proguanil más artesunato, la atovacuona-proguanil podría tener menos éxito en el tratamiento del paludismo no complicado después de tres y 28 días; sin embargo, esta evidencia se basa en los resultados de dos estudios pequeños. Es probable que tenga menos éxito en el tratamiento del paludismo no complicado después de 42 días (dos estudios).

Efectos secundarios

Los estudios informaron varios efectos secundarios como náuseas y vómitos o cefaleas. En general, fueron similares entre los grupos.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

La evidencia está actualizada hasta el 30 de enero de 2020.

Conclusiones de los autores: 

La atovacuona-proguanil fue eficaz contra el paludismo no complicado por P falciparum, aunque en algunos casos las tasas de fracaso del tratamiento variaron entre el 5% y el 10%. Agregar artesunato a la atovacuona-proguanil podría reducir las tasas de fracaso del tratamiento. El artesunato-atovacuona-proguanil y la aparición de la resistencia de los parásitos podría representar un área de investigación adicional.

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Antecedentes: 

En 2015, la Organización Mundial de la Salud (OMS) señaló que la atovacuona-proguanil puede utilizarse en viajeros y es una opción en las zonas donde el paludismo es endémico en combinación con el artesunato, como tratamiento alternativo en los casos en que no se dispone de un tratamiento combinado con artemisinina (TCA) de primera línea o este no es eficaz. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane realizada en 2005.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de la atovacuona-proguanil (sola o combinada con fármacos con artemisinina) versus otros fármacos antipalúdicos para el tratamiento del paludismo no complicado causado por P. falciparum en niños y adultos.

Métodos de búsqueda: 

La fecha de la última búsqueda de ensayos fue el 30 de enero de 2020. Se hicieron búsquedas de ensayos publicados en el Registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group), CENTRAL, MEDLINE, Embase y LILACS. Con el fin de incluir ensayos no publicados o publicados recientemente, también se hicieron búsquedas en ClinicalTrials.gov, el metaRegister of Controlled Trials, y en el portal de búsqueda de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la OMS.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que informaran acerca de los datos de eficacia y seguridad de la atovacuona-proguanil o la atovacuona-proguanil combinada con fármacos con al menos otro fármaco antipalúdico para tratar la infección no complicada causada por Plasmodium falciparum.

Obtención y análisis de los datos: 

Para esta actualización, dos autores de la revisión extrajeron nuevamente los datos y evaluaron la certeza de la evidencia. Se realizó el metanálisis de los datos para calcular las razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los fracasos del tratamiento entre las comparaciones, y para los desenlaces de seguridad entre las comparaciones. Entre las medidas de desenlace se incluyen los fracasos del tratamiento no ajustados y los fracasos ajustados por la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El ajuste por la PCR diferencia la nueva infección de la infección recrudescente.

Resultados principales: 

Se encontraron 17 ECA que cumplieron los criterios de inclusión y que incluyeron 4763 adultos y niños de África, América del Sur y el sudeste asiático. Ocho ensayos informaron datos ajustados por la PCR para distinguir entre la infección nueva y la recrudescente durante el período de seguimiento. En este resumen, se informa solo acerca de las comparaciones con los tres antipalúdicos recomendados por la OMS que se incluyeron en estos ensayos.

Hubo dos comparaciones con el artemetero-lumefantrina, un ensayo de 2008 en Etiopía con 60 participantes tuvo dos fracasos con la atovacuona-proguanil en comparación con ninguno con el artemetero-lumefantrina (fracasos del tratamiento ajustados por la PCR a los 28 días). Un segundo ensayo de 2012 en Colombia con 208 participantes tuvo un fracaso en cada grupo (fracasos del tratamiento ajustados por la PCR a los 42 días).

Sólo hubo una comparación con la artesunato-amodiaquina en un ensayo realizado en Camerún en 2014. Hubo seis fracasos con la atovacuona-proguanil a los 28 días y dos con la artesunato-amodiaquina (fracasos del tratamiento ajustados por la PCR a los 28 días: 9,4% con atovacuona-proguanil en comparación con 2,9% con artesunato-amodiaquina; RR 3,19; IC del 95%: 0,67 a 15,22; un ECA, 132 participantes; evidencia de certeza baja), aunque hubo un número similar de fracasos del tratamiento no ajustados por la PCR (nueve [14,1%] con atovacuona-proguanil y ocho [11,8%] con artesunato-amodiaquina; RR 1,20; IC del 95%: 0,49 a 2,91; un ECA, 132 participantes; evidencia de certeza baja).

Hubo dos comparaciones con artesunato-mefloquina de un ensayo realizado en 2012 en Colombia y otro en 2002 en Tailandia, donde hay altos niveles de paludismo multirresistente. Hubo cifras similares de fracasos del tratamiento ajustados por la PCR entre los grupos a los 42 días (2,7% con atovacuona-proguanil en comparación con 2,4% con artesunato-mefloquina; RR 1,15; IC del 95%: 0,57 a 2,34; dos ECA, 1168 participantes; evidencia de certeza alta). También hubo cifras similares de fracasos del tratamiento no ajustados por la PCR entre los grupos (5,3% con atovacuona-proguanil en comparación con 6,6% con artesunato-mefloquina; RR 0,8; IC del 95%: 0,5 a 1,3; un ECA, 1063 participantes; evidencia de certeza baja).

Hubo menos fracasos del tratamiento ajustados y no ajustados por la PCR a los 28 días cuando la atovacuona-proguanil se combinó con el artesunato (fracasos del tratamiento ajustados por la PCR a los 28 días: 2,16% con atovacuona-proguanil en comparación con ninguno con artesunato-atovacuona-proguanil; RR 5,14; IC del 95%: 0,61 a 43,52; dos ECA, 375 participantes; evidencia de certeza baja) y a los 42 días (fracasos del tratamiento ajustados por la PCR a los 42 días: 3,82% con atovacuona-proguanil en comparación con 2,05% con artesunato-atovacuona-proguanil; RR 1,84; IC del 95%: 0,95 a 3,56; dos ECA, 1258 participantes; evidencia de certeza moderada). En el ensayo realizado en 2002 en Tailandia, hubo menos fracasos del tratamiento en el grupo de artesunato-atovacuona-proguanil en comparación con el grupo de atovacuona-proguanil a los 42 días ajustados por la PCR.

Si bien hubo algunas pequeñas diferencias en cuanto a qué eventos adversos fueron más frecuentes en los grupos de atovacuona-proguanil con respecto a los fármacos de comparación, no hubo asociaciones recurrentes que indicaran que la atovacuona-proguanil se asocia fuertemente con algún efecto adverso concreto.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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