Pregunta de la revisión
¿Los antagonistas de los receptores de la endotelina, aumentan la capacidad de ejercicio, mejoran los síntomas o reducen la mortalidad de las personas con hipertensión arterial pulmonar (HAP)?
Antecedentes
La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad devastadora que se caracteriza por un aumento de la resistencia pulmonar vascular que lleva a la insuficiencia cardíaca derecha y en última instancia a la muerte.
Los antagonistas de los receptores de la endotelina son una clase de potentes vasodilatadores (medicamentos que abren [dilatan] los vasos sanguíneos) capaces de detener el proceso de división celular, que podrían dilatar y dar lugar a una alteración estructural arterial pulmonar favorable.
Características de los estudios
Se revisó la evidencia de estudios aleatorizados (estudios en los que los participantes se asignan a uno de dos o más grupos de tratamiento mediante un método aleatorio). Tras una búsqueda exhaustiva y una evaluación de la literatura médica, se identificaron 17 estudios con un total de 3322 participantes para su inclusión en la revisión. La mayoría de los participantes tenían HAP sin causa conocida (idiopática). La evidencia está actualizada hasta noviembre de 2020.
Resultados clave
Es probable que los antagonistas de los receptores de la endotelina aumenten la capacidad de ejercicio, mejoren la clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (una medida de la gravedad de los síntomas de hipertensión pulmonar de la persona) y podrían mejorar las tasas de mortalidad y los síntomas de las personas con HAP; sin embargo, también podrían aumentar el riesgo de daño hepático, aunque esto fue poco frecuente. La pregunta de los efectos de los antagonistas de los receptores de la endotelina en la HAP probablemente se ha respondido.
Certeza de la evidencia
En general, la evidencia presentada es de certeza moderada debido a la elevada frecuencia de datos faltantes.
En las personas con hipertensión arterial pulmonar con clase funcional II y III de la OMS, es probable que los antagonistas de los receptores de la endotelina aumenten la capacidad de ejercicio, mejoren la clase funcional de la OMS, eviten el deterioro de la clase funcional de la OMS y den lugar a cambios favorables en las variables hemodinámicas cardiopulmonares en comparación con el placebo. Sin embargo, son menos efectivos para reducir la disnea y la mortalidad. Los datos de eficacia fueron más sólidos en los pacientes con hipertensión pulmonar idiopática. La insuficiencia hepática irreversible causada por sitaxsentan y su retiro de los mercados mundiales resaltan la importancia de la monitorización hepática en las personas tratadas con ARE. La pregunta acerca de los efectos de los antagonistas de los receptores de la ARE en la hipertensión arterial pulmonar probablemente ha quedado respondida. El uso combinado de ARE e inhibidores de la fosfodiesterasa podría proporcionar más beneficios en la hipertensión arterial pulmonar; sin embargo, esto se debe confirmar en futuros estudios.
La hipertensión arterial pulmonar es una enfermedad grave que provoca insuficiencia cardiaca derecha y muerte prematura. Los antagonistas de los receptores de la endotelina han mostrado eficacia como tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar.
Evaluar la eficacia de los antagonistas de los receptores de la endotelina (ARE) para la hipertensión arterial pulmonar.
Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase y en las secciones de referencias de los artículos identificados. Las búsquedas está actualizadas hasta el 4 de noviembre de 2020.
Se incluyeron ensayos aleatorizados y cuasialeatorios con participantes con hipertensión arterial pulmonar.
Dos de cinco autores de la revisión seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios según los criterios establecidos. Se utilizaron los métodos estándar previstos por Cochrane. Los desenlaces principales fueron la capacidad de ejercicio (distancia caminada en seis minutos; 6MWD), la clase funcional de la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la New York Heart Association (NYHA), las puntuaciones de disnea y las tasas de disnea-fatiga, y la mortalidad.
Se incluyeron 17 ensayos controlados aleatorizados con un total de 3322 participantes. La mayoría de los ensayos eran de una duración relativamente corta (de 12 semanas a seis meses). Dieciséis ensayos fueron controlados con placebo, y de ellos, nueve investigaron un ARE no selectivo y siete un ARE selectivo.
En la revisión se evaluaron dos comparaciones: ARE versus placebo y ARE versus un inhibidor de la fosfodiesterasa de tipo 5 (PDE5). El resumen se centra únicamente en los ensayos controlados con placebo y presenta los resultados agrupados de los ARE selectivos y no selectivos.
Después del tratamiento, es probable que los participantes que recibieron ARE pudieran caminar una media de 25,06 m (intervalo de confianza [IC] del 95%: 17,13 a 32,99 m; 2739 participantes; 14 estudios; I2 = 34%, evidencia de certeza moderada) más lejos que los que recibieron placebo en la 6MWD. Es probable que los antagonistas del receptor de endotelina mejoraran más la clase funcional de la OMS de los participantes (odds ratio [OR] 1,41; IC del 95%: 1,16 a 1,70; participantes = 3060; estudios = 15; I2= 5%; evidencia de certeza moderada) y redujeran las posibilidades de un deterioro de la clase funcional (OR 0,43; IC del 95%: 0,26 a 0,72; participantes = 2347; estudios = 13; I2 = 40%; evidencia de certeza moderada) en comparación con el placebo. Podría haber una reducción de la mortalidad con los ARE (OR 0,78; IC del 95%: 0,58 a 1,07; 2889 participantes; 12 estudios; I2 = 0%, evidencia de certeza baja), y los datos agrupados indican que los ARE probablemente mejoran la hemodinámica cardiopulmonar y podrían reducir la puntuación de disnea de Borg en los pacientes sintomáticos. La toxicidad hepática no fue frecuente, pero podría aumentar con el tratamiento con ARE de 37 a 67 (IC del 95%: 34 a 130) por 1000 durante 25 semanas de tratamiento (OR 1,88; IC del 95%: 0,91 a 3,90; evidencia de certeza moderada). Aunque esta población toleró bien los ARE, se han notificado varios casos de insuficiencia hepática irreversible causados por sitaxsentan, lo que llevó al titular autorizado para la comercialización del producto a retirarlo de todos los mercados del mundo.
Como estaba previsto, se realizaron análisis de subgrupos comparando los ARE selectivos y no selectivos y, con la excepción de la presión arterial pulmonar media, no se detectaron diferencias claras entre los subgrupos en ningún desenlace.
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