Técnicas quirúrgicas para la extracción de la muela del juicio mandibular

Pregunta de la revisión

Esta revisión se ha realizado para evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las diferentes técnicas quirúrgicas en uso para la extracción de las muelas del juicio de la mandíbula inferior con objeto de reducir las complicaciones posteriores a la intervención quirúrgica. Los riesgos de la cirugía que se incluyen en esta revisión son: dolor después de la cirugía, edema, infección, imposibilidad de abrir la mandíbula de forma completa (trismo), daño a los nervios que suministran la sensación a la lengua y a la piel del labio inferior y el mentón (daño al nervio lingual o alveolar inferior) y fractura de mandíbula.

Antecedentes

La extracción de las muelas del juicio de la mandíbula inferior es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en la cirugía dental. Se han desarrollado diversas técnicas para permitir la realización exitosa del procedimiento. Es importante evaluar las mejores pruebas acerca de estas técnicas para poder reducir los riesgos y las complicaciones asociadas con la cirugía y mejorar la experiencia del paciente.

Características de los estudios

El Grupo Cochrane de Salud Oral realizó esta revisión y las pruebas en las que se basa fueron actualizadas el 21 de marzo de 2014. Se incluyeron 35 estudios con 2569 participantes, aunque la calidad de estos estudios no fue ideal y es poco probable que den lugar a que los cirujanos cambien la práctica.

Resultados clave

- Los cambios leves en la posición del corte en la encía pueden reducir el alveolo seco y el dolor después de la intervención quirúrgica.

- Es posible proteger del daño a un nervio de la lengua mediante la colocación de una herramienta quirúrgica especial, sin embargo no hubo ningún ensayo disponible de buena calidad para mostrar que este procedimiento reduce la lesión nerviosa permanente y la pérdida o alteración consiguientes de las sensaciones.

- Algunos cirujanos sólo extraen la parte más alta de la muela del juicio y dejan la raíz implantada cuando las raíces están muy cerca de un nervio en la mandíbula (que suministra sensación al labio inferior y a la piel del mentón). Aunque parece probable que este procedimiento reduzca el riesgo de lesión nerviosa, los dos ensayos disponibles presentaron datos poco fiables para mostrar lo anterior. Sin embargo, encontraron un movimiento posterior de la raíz en un 13% a un 24% de los pacientes en el plazo de los dos años.

Calidad de la evidencia

La calidad de los 35 estudios incluidos fue variable. Ninguno se evaluó como en riesgo bajo de sesgo en todos los dominios por lo cual fue poco probable que lograran cambios en la práctica de los cirujanos.

Conclusiones de los autores: 

Los treinta y cinco ensayos incluidos consideraron una variedad de técnicas quirúrgicas diferentes. Las comparaciones se relacionaron con siete aspectos amplios de los procedimientos quirúrgicos para el tercer molar mandibular impactado: tipo de colgajo quirúrgico elevado, uso de retractores, técnicas para la extracción ósea, irrigación de la herida, cierre de la herida, drenaje de la herida y extracción completa/incompleta de la muela. La calidad del cúmulo de pruebas para cada una de estas comparaciones fue muy baja a moderada debido al número pequeño de ensayos y de pacientes; la mayoría de los ensayos presentaron un riesgo alto de sesgo (65%), y los restantes estuvieron en riesgo incierto de sesgo.

Por lo tanto, las pruebas sobre las cuales basar los cambios en la práctica quirúrgica son limitadas. Sin embargo, es útil describir el estado de las pruebas de investigación que apoyan la práctica para que los cirujanos puedan elegir una alternativa fundamentada en cuanto a la adopción de nuevas técnicas, o la posibilidad de continuar con las técnicas establecidas.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La extracción quirúrgica de las muelas del juicio mandibulares es una de las intervenciones más frecuentes realizadas en la cirugía oral y maxilofacial. La indicación más común para la intervención quirúrgica es la infección relacionada con un diente parcialmente erupcionado que está impactado contra el hueso o las partes blandas. Otras indicaciones incluyen caries no restaurables, patología pulpal y periapical, fractura del diente y desarrollo de quistes, entre otras. Por lo general, los beneficios de la extracción quirúrgica de una muela del juicio incluyen el alivio de los signos y síntomas de pericoronitis y sus consecuencias potenciales. Sin embargo, la intervención quirúrgica con frecuencia se asocia con dolor posoperatorio, edema y trismo. Las complicaciones menos frecuentes incluyen infección, incluido el alveolo seco, lesiones en el nervio trigémino y, con poca frecuencia, la fractura de la mandíbula.

Objetivos: 

Comparar los beneficios y los riesgos relativos de diferentes técnicas para emprender diversos aspectos o estadios de la extracción quirúrgica de las muelas del juicio mandibulares.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 21 marzo 2014), CENTRAL (The Cochrane Library 2014, número 1), MEDLINE (OVID) (1946 hasta 21 marzo 2014) y en EMBASE (OVID) (1980 hasta 21 marzo 2014). También se hicieron búsquedas de ensayos en curso en ClinicalTrials.gov y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform. No hubo restricciones con respecto a idioma o fecha de publicación en las búsquedas electrónicas.

Criterios de selección: 

ECA que compararan técnicas quirúrgicas para la extracción de las muelas del juicio mandibulares.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión realizaron la evaluación de la relevancia, el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional. Los CR se utilizaron para los datos dicotómicos y las DM para los datos continuos, a menos que la tasa de eventos fuera muy baja y se utilizaran OR de Peto. El emparejamiento de los estudios de boca dividida se tuvo en cuenta en el análisis para los resultados tanto dicotómicos como continuos, y se combinaron los estudios de grupos paralelos y de boca dividida mediante el método de la varianza inversa genérica. Cuando hubo más de tres estudios se utilizaron los modelos de efectos aleatorios (de lo contrario, los modelos de efectos fijos).

Resultados principales: 

Se incluyó un total de 35 ensayos (2569 pacientes). Las intervenciones bajo consideración se clasificaron en siete categorías amplias, y muchas comparaciones incluyeron sólo un número pequeño de ensayos. De los ensayos, 21 se evaluaron como en riesgo alto de sesgo, los 14 restantes como en riesgo incierto. Los resultados se describen en la tabla de resumen de los hallazgos.

Los colgajos triangulares se asociaron con una reducción del 71% de la osteítis alveolar a la semana (CR 0,29; IC del 95%: 0,11 a 0,78; tres ensayos, calidad moderada) y una reducción del dolor a las 24 horas (DM -0,21; IC del 95%: -0,32 a -0,10; dos ensayos, calidad moderada) en comparación con los colgajos tipo sobre. No hubo pruebas de una diferencia en las tasas generales de infección, en la abertura bucal máxima o en la sensación permanente. Sin embargo, hubo algunas pruebas de que el edema residual después de una semana aumentó levemente en los grupos de colgajo triangular en comparación con los tipos de colgajo en sobre (DM 0,66 mm, IC del 95%: 0,26 a 1,07; dos ensayos, calidad baja). No se encontraron datos sobre la sensación temporal, o los eventos adversos.

Hubo pruebas de baja calidad de dos estudios que consideraron el uso de un retractor durante la cirugía del tercer molar que muestran más casos de alteración temporal de la sensación (hasta un mes) al utilizar un retractor (OR de Peto 5,19; IC del 95%: 1,38 a 19,49; dos ensayos, calidad baja). Un estudio informó que dicho efecto no persistió durante más de seis meses en ninguno de los grupos. No se encontraron datos sobre el uso de un retractor en cuanto a otros resultados primarios o efectos adversos (incluida la fractura de mandíbula).

Debido al número pequeño de estudios, las diferentes comparaciones evaluadas, los resultados variables informados y la escasez de datos útiles sobre todos los resultados primarios no fue posible establecer conclusiones con respecto a la extracción ósea en la cirugía del tercer molar.

Hubo pruebas insuficientes provenientes de estudios individuales de muy baja calidad sobre el método de irrigación (manual versus mecánico) o el volumen de irrigación (bajo o alto) para determinar si hubo diferencias para los resultados de la osteítis alveolar o la infección posoperatoria. No se encontraron datos para ninguno de los otros resultados primarios.

No hubo pruebas suficientes (calidad baja a muy baja) de que alguna técnica de cierre de la herida (primaria versus secundaria) fuese superior a otra para los resultados de la osteítis alveolar, la infección posoperatoria o la abertura bucal máxima lograda después de siete días, o la hemorragia reaccionaria. Hubo pruebas de que el cierre secundario de la herida se asoció con una reducción del dolor a las 24 horas (DM 0,79; IC del 95%: 0,35 a 1,24; cuatro ensayos, calidad moderada) y una reducción leve del edema después de una semana (DM 0,33; IC del 95%: 0,09 a 0,57; siete ensayos, calidad moderada). No se encontraron datos sobre otros resultados primarios.

Hubo algunas pruebas de que el uso de un drenaje quirúrgico se asoció con menos edema posoperatorio (DM -0,90; IC del 95%: -1,62 a -0,19; cinco ensayos, calidad moderada) y un aumento de la abertura bucal máxima una semana después de la intervención quirúrgica (DM 3,72 mm, IC del 95%: 2,84 a 4,59; dos ensayos, calidad moderada). Hubo pruebas insuficientes de un único estudio (baja calidad) para determinar si la presencia de un drenaje logró algún cambio en el dolor luego de 24 horas desde la cirugía. No hubo datos para los otros resultados primarios.

Aunque dos ECA compararon la coronectomía con la extracción completa, las fallas en el diseño y la unidad de análisis de estos estudios dieron lugar a que no haya datos fidedignos disponibles para la inclusión.

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