Agentes farmacológicos para la prevención de la morbilidad asociada con la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal

Esta traducción está desactualizada. Por favor, haga clic aquí para ver la versión en inglés más reciente de esta revisión.

Durante la anestesia general, puede insertarse un tubo en la tráquea mediante un instrumento llamado laringoscopio con objeto de suministrar oxígeno y gases anestésicos de forma segura y eliminar el dióxido de carbono. Este procedimiento es conocido como laringoscopia e intubación traqueal. El mismo inicia una respuesta refleja (la respuesta hemodinámica a la intubación) de un aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Se han utilizado diversos fármacos en dosis variadas y por diferentes vías para mitigar o prevenir esta respuesta y evitar complicaciones graves para el corazón y el cerebro, que incluso pueden ser fatales. Lo anterior se debe a que el aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca pueden causar un estrés indebido en la circulación del corazón y el cerebro. En algunos pacientes, puede dar lugar a un ritmo cardíaco anormal (arritmias) y a la falta de oxígeno al músculo cardíaco (isquemia miocárdica), lo cual resulta en cambios en la actividad eléctrica registrada del corazón (observados en el electrocardiograma [ECG]), insuficiencia cardíaca, o accidente cerebrovascular. A pesar de varios estudios sobre la administración de fármacos para suprimir esta respuesta, aún no se conoce cuáles son los mejores fármacos para administrar y en qué dosificaciones.

Se incluyeron pacientes adultos a partir de los 18 años de edad sometidos a la cirugía electiva en el ámbito de sala de operaciones. Se encontró que los efectos de los fármacos en la respuesta al estrés fue el tema de 72 estudios. Los investigadores utilizaron 32 fármacos. Se observaron resultados alentadores en la reducción de las arritmias con inyecciones intravenosas de betabloqueantes (fármacos que disminuyen la frecuencia cardíaca), narcóticos (fármacos utilizados para tratar el dolor), anestésicos locales y bloqueadores de los canales del calcio (fármacos que bloquean el movimiento del calcio). Sólo se informaron efectos secundarios graves con las dosis altas de narcóticos y se observó un aumento de la presión en las vías respiratorias en algunos pacientes que recibieron betabloqueantes. Sólo los fármacos anestésicos locales redujeron claramente el riesgo de isquemia miocárdica, aunque estas pruebas provinieron de un ensayo solamente.

Hubo dificultades al comparar e interpretar los resultados de estos diferentes ensayos. Los pacientes con alto riesgo de complicaciones fueron investigados en 17 ensayos. Se observó que el tratamiento redujo las arritmias en este grupo de alto riesgo, aunque el número de estudios fue demasiado pequeño para establecer una conclusión. Los médicos necesitan investigar aún más los efectos de los fármacos utilizados para mitigar la respuesta hemodinámica y su efecto sobre los resultados en cuanto a la morbilidad, de forma estandarizada.

Conclusiones de los autores: 

El riesgo de arritmias asociadas con la intubación traqueal se redujo significativamente con la administración previa a la inducción de anestésicos locales, bloqueadores de los canales del calcio, betabloqueantes y narcóticos en comparación con placebo. La intervención farmacológica también redujo el riesgo de pruebas de isquemia miocárdica en el ECG en los datos agrupados. El tratamiento previo con lidocaína mostró un efecto significativo, aunque las pruebas provinieron de un estudio solamente. Los datos indicaron que podría haber una reducción en las pruebas de isquemia miocárdica en el ECG con el tratamiento previo con betabloqueantes, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Es necesario centrarse en los resultados en lugar de en las mediciones hemodinámicas solas cuando se estudie esta respuesta en los ensayos futuros.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

Se han utilizado varios fármacos para atenuar u obliterar la respuesta asociada con la laringoscopia y la intubación traqueal. Estos cambios son de poca importancia en pacientes relativamente sanos, aunque pueden dar lugar a morbilidad y mortalidad en la población de pacientes de alto riesgo.

Objetivos: 

El objetivo primario de esta revisión fue determinar la efectividad de los agentes farmacológicos en cuanto a la prevención de la morbilidad y la mortalidad que resultan de los cambios hemodinámicos en respuesta a la laringoscopia y a la intubación traqueal en pacientes adultos a partir de los 18 años de edad sometidos a la cirugía electiva en el ámbito de la sala de operaciones.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2011, número 6), MEDLINE (1950 hasta junio 2011), EMBASE (1980 hasta junio 2011), y en las bibliografías de estudios publicados. Se volvió a realizar la búsqueda desde junio 2011 hasta diciembre 2012 y se considerarán estos estudios cuando se actualice la revisión.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon un fármaco utilizado como intervención para la prevención o atenuación de la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal con un grupo de control, y que mencionaron la mortalidad, la morbilidad grave, la arritmia o las pruebas de isquemia en el electrocardiograma (ECG) en la sección de metodología, de resultados o de discusión de los informes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de resultado.

Resultados principales: 

Se incluyeron 72 ECA. Los ensayos incluidos estudiaron los efectos de 32 fármacos pertenecientes a diferentes grupos farmacológicos. Sólo dos ensayos mencionaron el resultado primario de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la respuesta hemodinámica a la intubación traqueal. De los resultados secundarios, 40 de los ensayos incluidos observaron sólo arritmia, 11 observaron isquemia miocárdica solamente y 20 observaron tanto arritmias como isquemia miocárdica. Las arritmias se observaron en 2932 participantes y la isquemia miocárdica en 1616 participantes. Las arritmias se observaron en 134 de 993 pacientes en el grupo de control en comparación con 80 de 1939 en el grupo de intervención. El riesgo de arritmias se redujo significativamente con las intervenciones farmacológicas en los datos agrupados (odds ratio [OR] de Peto 0,19; IC del 95%: 0,14 a 0,26; p 2= 47%). Los anestésicos locales, los bloqueadores de los canales de calcio, los betabloqueantes y los narcóticos redujeron el riesgo de arritmia en el grupo de intervención comparado con el grupo de control. La isquemia miocárdica se observó en 21 de 604 pacientes en el grupo de control, en comparación con 10 de 1012 en el grupo de tratamiento; el resultado fue estadísticamente significativo (OR de Peto 0,45; IC del 95%: 0,22 a 0,92; p = 0,03; I2 = 19%). Sin embargo, en el análisis de subgrupos, sólo los anestésicos locales redujeron significativamente los cambios en el ECG que indicaban isquemia, aunque estas pruebas provinieron de un estudio. La mayoría de los estudios presentaron un resultado negativo. Se informó hipotensión y bradicardia con 40 µg kg-1 de alfentanilo intravenoso, rigidez del tórax con 75 ug kg-1 de alfentanilo, y un aumento del tono broncomotor con bloqueadores simpáticos.

Hubo 17 estudios que incluyeron a pacientes de alto riesgo. El tratamiento farmacológico en este grupo dio lugar a la reducción de las arritmias al agrupar los datos de nueve ensayos que consideraron las arritmias (OR de Peto 0,18; IC del 95%: 0,05 a 0,59; p = 0,005; I2 = 80%). No se incluyó el análisis de cuatro estudios. Tres de estos ensayos consideraron el efecto de los bloqueadores simpáticos, aunque se observaron arritmias o isquemia miocárdica a lo largo del período perioperatorio en dos estudios y algunos pacientes tuvieron arritmias debido a la medicación previa con atropina en el tercer estudio. En el cuarto estudio, los autores mencionaron la isquemia miocárdica en la sección de objetivos, aunque no la informaron en los resultados.

Share/Save