Quimioterapia adyuvante posoperatoria para el cáncer rectal con cirugía curativa

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El tratamiento con quimioterapia después de la cirugía curativa para el cáncer rectal no metastásico es ampliamente utilizado en los EE.UU., aunque no en Europa. Esta revisión sistemática y metanálisis, que son los primeros en esta área, muestran un efecto beneficioso significativo tanto sobre la supervivencia general (SG) como sobre la supervivencia libre de enfermedad (SLE) para los pacientes que reciben quimioterapia posoperatoria después de la extirpación del tumor rectal primario. Se necesita investigación adicional para definir la función de la quimioterapia posoperatoria en el tratamiento multimodal de los pacientes con carcinoma rectal: por ejemplo, deben tenerse en cuenta los agentes anticancerosos modernos (incluidos los denominados "fármacos inteligentes") y la integración con el tratamiento neoadyuvante (como la quimiorradiación preoperatoria) para mejorar los hallazgos alentadores de este metanálisis.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de este metanálisis soportan el uso de quimioterapia adyuvante posoperatoria basada en 5-FU para los pacientes sometidos a cirugía aparentemente radical para el carcinoma rectal no metastásico. Los datos disponibles no permiten definir si la eficacia de este tratamiento es más alta en algún estadio específico del TNM. Se justifica la implementación de los agentes anticancerosos modernos en el contexto adyuvante para mejorar los resultados mostrados en este metanálisis. También se necesitan ensayos aleatorios de la quimioterapia adyuvante para los pacientes que reciben tratamiento neoadyuvante preoperatorio con objeto de definir la función de la quimioterapia posoperatoria en el tratamiento multimodal del cáncer rectal resecable.

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Antecedentes: 

El cáncer colorrectal es uno de los tipos de cáncer más comunes en el mundo occidental. Además de la cirugía, que sigue siendo la base del tratamiento para tumores primarios resecables, la quimioterapia posoperatoria (es decir, adyuvante) con regímenes basados en 5-fluorouracilo (5-FU) actualmente es el tratamiento estándar para los tumores del colon en estadio C de Dukes (estadio III del TNM): tumores con metástasis en los ganglios linfáticos regionales pero sin metástasis distantes. Por el contrario, son escasas las pruebas para las recomendaciones del tratamiento adyuvante en el cáncer rectal. En Europa generalmente se reconoce que los tumores rectales localmente avanzados son sometidos a reducción preoperatoria (es decir, neoadyuvante) con radioterapia (o quimiorradiación), mientras que en los EE.UU. la quimiorradiación posoperatoria se considera el tratamiento de elección para todos los cánceres rectales en estadio C de Dukes. En términos generales, no existe un consenso universal sobre el tratamiento adyuvante del carcinoma rectal quirúrgicamente resecable; además, hasta el presente no se ha realizado ninguna revisión sistemática formal ni metanálisis sobre este tema.

Objetivos: 

Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía científica desde 1975 hasta marzo de 2011 para resumir cuantitativamente las pruebas disponibles con respecto al impacto de la quimioterapia adyuvante posoperatoria en la supervivencia de los pacientes con cáncer rectal quirúrgicamente resecable. Los resultados de interés fueron la supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de enfermedad (SLE).

Estrategia de búsqueda (: 

La estrategia de búsqueda estándar del CCCG en las bases de datos definidas con la búsqueda complementaria a continuación: 1. Rect* or colorect* - 2. Cancer or carcinom* or adenocarc* or neoplasm* or tumour - 3. Adjuv* - 4. Chemother* - 5. Postoper*

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan a pacientes sometidos a cirugía para el cáncer rectal los cuales no recibieron ninguna quimioterapia adyuvante versus aquellos que recibieron cualquier régimen de quimioterapia posoperatoria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos y un tercer autor realizó una búsqueda independiente para la verificación. La medida de resultado principal fue el cociente de riesgos instantáneos (CRI) del riesgo del evento entre el brazo de tratamiento (quimioterapia adyuvante) y el brazo de control (ninguna quimioterapia adyuvante). Los datos de supervivencia se introdujeron directamente en RevMan o se extrapolaron de los gráficos de Kaplan-Meier y luego se introdujeron en RevMan. Debido a la heterogeneidad clínica esperada, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para crear los cálculos agrupados de la eficacia del tratamiento.

Resultados principales: 

Un total de 21 ECA elegibles fueron identificados y utilizados para el metanálisis. En términos generales, se incluyó a 16 215 pacientes con cáncer colorrectal, de los cuales 9785 presentaban carcinoma rectal. Al considerar a los pacientes con cáncer rectal solamente, se asignaron al azar 4854 casos para recibir cirugía potencialmente curativa del tumor primario más quimioterapia adyuvante y 4367 para recibir cirugía más observación. El promedio de pacientes incluidos fue de 466 (rango: 54 a 1243 casos). Once ECA se realizaron en países occidentales y 10 en Japón. Todos los ensayos usaron quimioterapia basada en fluoropirimidina (no se probó ningún fármaco moderno como el oxaliplatino, el irinotecán o los agentes biológicos).

Los datos de la supervivencia general (SG) estuvieron disponibles en 21 ECA y los datos disponibles para el metanálisis consideraron a 9221 pacientes: de dichos pacientes, 4854 fueron asignados al azar a la quimioterapia adyuvante (brazo de tratamiento) y 4367 pacientes no recibieron quimioterapia adyuvante (brazo de control). El metanálisis de estos ECA mostró una reducción significativa del riesgo de muerte (17%) entre los pacientes sometidos a quimioterapia posoperatoria en comparación con los pacientes sometidos a observación (CRI = 0,83; IC: 0,76-0,91). La heterogeneidad entre los estudios fue moderada (I-cuadrado = 30%) aunque significativa (p = 0,09) al nivel alfa del 10%.

Los datos de la supervivencia libre de enfermedad (SLE) se reportaron en 20 ECA, y los datos contemplados en el metanálisis incluyeron a 8530 pacientes. De dichos pacientes, 4515 fueron asignados al azar a la quimioterapia posoperatoria (brazo de tratamiento) y 4015 pacientes no recibieron ninguna quimioterapia posoperatoria (brazo de control). El metanálisis de estos ECA mostró una reducción del riesgo de recidiva de la enfermedad (25%) en los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante en comparación con los pacientes sometidos a observación (CRI = 0,75; IC: 0,68-0,83). La heterogeneidad entre los estudios fue moderada (I-cuadrado = 41%) aunque significativa (p = 0,03).

Al analizar los datos tanto de la SG como de la SLE, los análisis de sensibilidad no encontraron diferencias en el efecto del tratamiento sobre la base del tamaño de la muestra del ensayo o la región geográfica (occidental versus japonesa). Los datos disponibles fueron insuficientes para investigar el efecto de la quimioterapia adyuvante por separado en diferentes estadios del TNM tanto en la SG como en la SLE. No se identificó formalmente ninguna fuente posible de heterogeneidad, aunque la variabilidad en los regímenes de tratamiento y los estadios del TNM de los pacientes incluidos quizá haya desempeñado un papel significativo en la diferencia de los resultados informados.

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