Radioterapia cerebral total para el tratamiento de metástasis cerebrales múltiples

El problema
Una gran proporción de pacientes con cáncer recibirán un diagnóstico de la propagación del cáncer (metástasis) al cerebro. La radioterapia se utiliza comúnmente para tratar las metástasis cerebrales.

Objetivo de la revisión
Esta revisión se realizó para determinar la efectividad y los efectos adversos de la radioterapia total del cerebro (RTTC) administrada sola o en combinación con otros tratamientos a adultos con múltiples metástasis cerebrales.

¿Cuáles son los principales hallazgos?
Esta revisión incluye 54 ensayos publicados con 11 898 participantes.

Los datos no muestran ningún beneficio adicional aparente de la alteración de los esquemas de dosis de la RTTC en comparación con los esquemas de dosis estándar.

El uso de otros tratamientos como la quimioterapia, los radiosensibilizadores y los agentes moleculares dirigidos en conjunción con la RTTC no ha demostrado todavía ser beneficioso.

El impulso de la radiocirugía con RTTC no mejora la supervivencia entre pacientes seleccionados con múltiples metástasis cerebrales. La RTCT cuando se añade a la radiocirugía mejora el control del cerebro local y distante. Sin embargo, los resultados neurocognitivos son mejores para los pacientes seleccionados tratados con radiocirugía solamente, en comparación con la RTTC y la radiocirugía.

Para individuos seleccionados con cáncer de pulmón no microcítico metastásico en el cerebro, la supervivencia puede no ser mejor con RTTC y atención de apoyo óptima que con atención de apoyo óptima solamente.

Calidad de la evidencia
Los estudios han aportado evidencia de una certeza de moderada a alta.

¿Cuáles son las conclusiones?
Los esquemas de fraccionamiento de la dosis de RTTC biológica más alta, según se informó en los ensayos aleatorizados, no confirieron beneficios para la supervivencia general, la función neurológica o el control de los síntomas en comparación con el tratamiento estándar (3000 cGy en 10 fracciones diarias, o 2000 cGy en cuatro o cinco fracciones diarias). Sin embargo, la supervivencia general y la función neurológica fueron peores para los esquemas de fraccionamiento de dosis de RTTC biológica más baja que para los esquemas de dosis estándar.

La adición de la RTTC a la radiocirugía mejoró el control cerebral local y distante (es decir, la ausencia de nuevas lesiones intracraneales en el sitio o fuera de las lesiones tratadas después del tratamiento) entre pacientes seleccionados con metástasis cerebrales, pero los investigadores informaron de peores resultados cognitivos y ninguna diferencia en la supervivencia general.

Los pacientes seleccionados con múltiples metástasis cerebrales de cáncer de pulmón no microcítico pueden no mostrar diferencias en la supervivencia general cuando se les ofrece una atención de apoyo óptima y se omite la RTTC.

El uso de otros tratamientos (radiosensibilizadores, quimioterapia o agentes moleculares dirigidos) junto con la RTTC sigue siendo experimental.

Se necesitan ensayos adicionales para evaluar las estrategias para proteger el declive cognitivo asociado con la RTTC. Además, los futuros ensayos deberían examinar a los pacientes con metástasis cerebrales, centrándose en las características de pronóstico y las características tumorales.

Conclusiones de los autores: 

Ninguno de los ensayos con esquemas alterados de fraccionamiento de dosis de RTTC biológica más alta informó de beneficios para la SG, la MFN o el control de síntomas en comparación con la atención estándar. Sin embargo, la SG y el MFN fueron peores para los esquemas de fraccionamiento de la dosis de RTTC biológica más baja que para los esquemas de dosis estándar.

La adición de RTTC a la radiocirugía mejoró el control cerebral local y distante en pacientes seleccionados con metástasis cerebrales, pero los datos muestran peores resultados neurocognitivos y no hay diferencias en la SG.

Algunos pacientes con múltiples metástasis cerebrales de cáncer de pulmón no microcítico pueden no mostrar diferencias en la SG cuando se administra la AAO y se omite la RTTC.

El uso de radiosensibilizadores, quimioterapia o agentes moleculares dirigidos junto con la RTTC sigue siendo experimental.

Se necesitan más ensayos para evaluar el uso de agentes protectores neurocognitivos y la preservación del hipocampo con la RTTC. Además, los ensayos futuros deberían examinar a los participantes homogéneos con metástasis cerebrales, centrándose en las características de pronóstico y los marcadores moleculares.

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Antecedentes: 

Ésta es una actualización de una revisión publicada en The Cochrane Library (2012, número 4).

Se estima que entre el 20% y el 40% de los pacientes con cáncer desarrollarán metástasis cerebrales durante el curso de su enfermedad. La carga de las metástasis cerebrales afecta a la calidad y la duración de la supervivencia.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y los efectos adversos de la radioterapia total del cerebro (RTTC) administrada sola o en combinación con otras terapias a adultos con metástasis cerebrales múltiples recién diagnosticadas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE y Embase hasta mayo de 2017 y en la National Cancer Institute Physicians Data Query para encontrar ensayos en curso.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de fase III que comparaban la RTTC versus otros tratamientos para adultos con metástasis cerebrales múltiples recién diagnosticadas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y resumieron la información de acuerdo con los métodos Cochrane.

Resultados principales: 

Se añadieron 10 ECA a esta revisión actualizada. La revisión incluye ahora 54 ensayos publicados (45 informes completamente publicados, cuatro resúmenes y cinco subconjuntos de datos de ECA previamente publicados) que involucran a 11 898 participantes.

Dosis más bajas de RTTC biológica versus control
El cociente de riesgos instantáneos (CRI) para la supervivencia general (SG) con dosis biológicas de RTTC más bajas en comparación con el control (3000 cGy en 10 fracciones diarias) fue de 1,21 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 1,04 a 1,40; P = 0,01; evidencia de certeza moderada) a favor del control. El CRI para la mejora de la función neurológica (MFN) fue de 1,74 (IC del 95%: 1,06 a 2,84; P = 0,03; evidencia de certeza moderada) a favor del fraccionamiento de control.

NFI Dosis más altas de RTTC biológica versus control

El CRI de la SG con dosis de RTTC biológica más altas en comparación con el control (3000 cGy en 10 fracciones diarias) fue de 0,97 (IC del 95%: 0,83 a 1,12; P = 0,65; evidencia de certeza moderada). El CRI para la MFN fue 1,14 (IC del 95%: 0,92 a 1,42; P = 0,23; evidencia de certeza moderada).

RTTC y radiosensibilizadores
La adición de radiosensibilizadores a la RTTC no confirió un beneficio adicional para la SG (CRI 1,05, IC del 95%: 0,99 a 1,12; P = 0,12; evidencia de certeza moderada) ni para las tasas de respuesta de los tumores cerebrales (odds ratio (OR) 0,84, IC del 95%: 0,63 a 1,11; P = 0,22; evidencia de alta certeza).

Radiocirugía y RTTC versus RTTC solamente
El CRI para la SG con el uso de RTTC y el refuerzo de radiocirugía en comparación con la RTTC sola para los participantes seleccionados fue de 0,61 (IC del 95%: 0,27 a 1,39; P = 0,24; evidencia de certeza moderada). Para el control cerebral general al año, el CRI fue de 0,39 (IC del 95%: 0,25 a 0,60; P < 0,0001; evidencia de alta certeza) favoreciendo al grupo de impulso de RTTC y radiocirugía.

Radiocirugía sola versus radiocirugía y RTTC

El CRI para el control cerebral local fue de 2,73 (IC del 95%: 1,87 a 3,99; P < 0,00001; evidencia de alta certeza) favoreciendo la adición de RTTC a la radiocirugía. El CRI para el control cerebral distante fue de 2,34 (IC del 95%: 1,73 a 3,18; P < 0,00001; evidencia de alta certeza) favoreciendo la RTTC y la radiocirugía. El CRI de la SG fue de 1,00 (IC del 95%: 0,80 a 1,25; P = 0,99; evidencia de certeza moderada). Dos ensayos informaron de peores resultados neurocognitivos y un ensayo informó de peores resultados de calidad de vida cuando se añadió la RTTC a la radiocirugía.

No se pudieron reunir los datos de los ensayos relacionados con la quimioterapia, la atención de apoyo óptima (AAO) los agentes moleculares dirigidos, los agentes protectores neurocognitivos y la RTTC de preservación del hipocampo. Sin embargo, un ensayo no informó diferencias en los años de vida ajustados por calidad para los participantes seleccionados con metástasis cerebrales de cáncer de pulmón no microcítico asignados al azar a AAO y RTTC versus AAO solamente.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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