Antibióticos para la prevención de la endocarditis bacteriana (infección o inflamación grave del recubrimiento de las cavidades del corazón) en odontología

Pregunta de la revisión

Esta revisión realizada por revisores del Grupo Cochrane de Salud Oral se hizo para determinar si los pacientes con aumento del riesgo de endocarditis bacteriana, una infección o inflamación grave del recubrimiento de las cavidades del corazón, deben recibir antibióticos de forma habitual antes de procedimientos dentales invasivos para reducir la incidencia de endocarditis, el número de muertes y la cantidad de casos de enfermedades graves que experimenta este grupo de pacientes.

Antecedentes

La endocarditis bacteriana (EB) es una enfermedad poco frecuente y en general se acepta que diez de 100 000 personas la presentarán cada año. La infección ocurre habitualmente en áreas del corazón que presentan daños o malformaciones previas. Generalmente se trata con antibióticos; sin embargo, la EB es un trastorno potencialmente mortal y hasta el 30% de los pacientes que la presentan mueren a causa de la misma, incluso cuando reciben tratamiento con antibióticos.

Se cree que los procedimientos dentales invasivos pueden causar EB en los pacientes con riesgo de desarrollarla. No se sabe cuántos casos de EB (de haber alguno) son causados directamente por esta vía. Muchos procedimientos dentales causan bacteriemia, que es la presencia de bacterias en la sangre, y aunque habitualmente el sistema inmunológico del cuerpo se encarga rápidamente de esta enfermedad, se cree que la bacteriemia puede provocar EB en algunos pacientes con riesgo. Las guías en muchos países han recomendado que antes de que se les realicen procedimientos dentales invasivos, los pacientes con alto riesgo de EB deben recibir antibióticos para reducir la posibilidad de desarrollar EB. Sin embargo, las guías recientes del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Inglaterra y Gales han indicado que no es necesario administrar antibióticos en los procedimientos de intervención, ya sea dental o quirúrgico.

Algunas autoridades han cuestionado el uso habitual de los antibióticos y argumentan que la prescripción excesiva ha dado lugar a la aparición de resistencia de muchos microorganismos a los antibióticos comunes y también que los efectos adversos ocasionales de los antibióticos (reacciones alérgicas graves) pueden superar los beneficios potenciales.

Características de los estudios

Las pruebas sobre las que se basa esta revisión fueron actualizadas hasta enero de 2013.

El objetivo fue determinar si el uso preventivo (profiláctico) de antibióticos en comparación con ningún antibiótico o placebo antes de los procedimientos dentales invasivos en pacientes con riesgo o con alto riesgo de endocarditis bacteriana influye en el número de muertes, enfermedades graves o incidencia de endocarditis.

En esta revisión se incluyó un estudio que comparó el tratamiento de los pacientes con alto riesgo de endocarditis que desarrollaron EB con un grupo de pacientes con alto riesgo de endocarditis que no desarrollaron EB. El mismo fue un estudio observacional de casos y controles realizado en los Países Bajos que analizó información acerca de 349 pacientes que desarrollaron EB durante un período específico de dos años. Estos pacientes fueron pareados con un grupo similar que no había desarrollado EB. A todos los participantes del estudio se les había realizado un procedimiento médico o dental invasivo. Los dos grupos se compararon con respecto a si habían recibido antibióticos preventivos antes de dichos procedimientos y si no los recibieron.

Resultados clave

No está claro si la administración de antibióticos como medida preventiva antes de los procedimientos dentales invasivos es efectiva o no contra la endocarditis bacteriana en los pacientes con riesgo.

No se identificaron estudios que evaluaran el número de muertes, eventos adversos graves que requirieron el ingreso hospitalario, otros eventos adversos ni las implicaciones económicas del tratamiento.

Hay una falta de pruebas para apoyar las guías publicadas anteriormente en esta área. No está claro si los efectos perjudiciales potenciales y los costos de la administración de antibióticos superan cualquier efecto beneficioso. Desde el punto de vista ético los médicos deben analizar los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales del tratamiento preventivo con antibióticos con sus pacientes antes de decidir acerca de su prescripción.

Calidad de la evidencia

Aunque factores externos relacionados con el estudio como la inclusión de participantes relevantes y parámetros bien definidos fueron adecuados, en general la naturaleza observacional y retrospectiva del diseño del estudio le confirió un riesgo significativo de sesgo.

Conclusiones de los autores: 

Aún no hay pruebas acerca de si la profilaxis con antibióticos es efectiva o no contra la endocarditis bacteriana en pacientes con riesgo a los que se les realizará un procedimiento dental invasivo. No está claro si los efectos perjudiciales potenciales y los costos de la administración de antibióticos superan cualquier efecto beneficioso. Desde el punto de vista ético los médicos deben tratar los efectos beneficiosos y perjudiciales potenciales de la profilaxis con antibióticos con sus pacientes antes de decidir acerca de su administración.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La endocarditis infecciosa es una infección grave que surge en el recubrimiento de las cavidades del corazón y que tiene una tasa de mortalidad elevada.

Muchos procedimientos dentales causan bacteriemia, que se considera puede dar lugar a endocarditis bacteriana (EB) en algunos pacientes. Las guías de muchos países han recomendado la administración de antibióticos antes de realizar procedimientos dentales invasivos a pacientes con alto riesgo de endocarditis. Sin embargo, las guías recientes del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) en Inglaterra y Gales han indicado que los antibióticos no son necesarios.

Objetivos: 

Determinar si la administración de antibióticos profilácticos en comparación con ninguna administración o placebo antes de procedimientos dentales invasivos en pacientes con riesgo o con alto riesgo de endocarditis bacteriana influye en la mortalidad, las enfermedades graves o la incidencia de endocarditis.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) (hasta el 21 de enero de 2013), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, número 12), MEDLINE vía OVID (1946 hasta el 21 de enero de 2013) y en EMBASE vía OVID (1980 hasta el 21 de enero de 2013). Se buscaron ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Register (http://clinicaltrials.gov) y en el metaRegister of Controlled Trials (http://www.controlled-trials.com/mrct/). No se impusieron restricciones de idioma o de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.

Criterios de selección: 

Debido a la baja incidencia de EB se previó que se identificarían pocos ensayos, de haber alguno. Por este motivo, se incluyeron estudios de cohortes y de casos y controles cuando estudiaron grupos de comparación o control pareados de forma apropiada. La intervención fue la administración de antibióticos en comparación con ninguna administración antes de un procedimiento dental en pacientes con un aumento del riesgo de EB. Los estudios de cohortes necesitarían un seguimiento de los pacientes con un aumento del riesgo y la evaluación de los resultados después de cualquier procedimiento dental invasivo, con agrupamiento de acuerdo a si se había realizado la profilaxis o no. Los estudios de casos y controles incluidos necesitarían parear a los pacientes que habían desarrollado endocarditis (y que se conocía que tenían un aumento del riesgo antes de realizársele un procedimiento dental invasivo previo a la aparición de endocarditis) con los pacientes con riesgo similar pero que no habían desarrollado endocarditis. Los resultados de interés fueron mortalidad o eventos adversos graves que requirieron ingreso hospitalario; aparición de endocarditis después de cualquier procedimiento dental en un período de tiempo definido; aparición de endocarditis debido a otras causas no dentales; cualquier evento adverso registrado relacionado con los antibióticos; e implicaciones económicas de la administración de antibióticos para la atención de los pacientes que desarrollaron endocarditis.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente seleccionaron los estudios para inclusión y luego evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

No se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), ensayos clínicos controlados (ECC) ni estudios de cohortes. Un estudio de casos y controles cumplió los criterios de inclusión. Este estudio recopiló todos los casos de endocarditis en los Países Bajos durante dos años y encontró un total de 24 pacientes que desarrollaron endocarditis en el transcurso de 180 días desde un procedimiento dental invasivo, que definitivamente requirieron profilaxis según las guías actuales y los cuales tuvieron un aumento del riesgo de endocarditis debido a un problema cardíaco preexistente. Este estudio incluyó participantes que murieron debido a endocarditis (mediante sustitutos). Los controles fueron pacientes que asistieron a consultorios locales de atención ambulatoria de cardiología por problemas cardíacos similares, se les había realizado un procedimiento dental invasivo en los últimos 180 días y se parearon con los casos según la edad. No fue posible observar un efecto significativo de la profilaxis con penicilina sobre la incidencia de endocarditis. No hubo datos disponibles para otros resultados.

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