Cilostazol para pacientes con enfermedad arterial periférica

Las obstrucciones en las arterias de las piernas - enfermedad arterial periférica - afectan al 20% de las personas mayores de 70 años y al 4% al 12% de la población de 55 a 70 años. Aproximadamente el 40% de los afectados por enfermedades arteriales periféricas se quejan de dolor en las piernas al caminar, esto se conoce como claudicación intermitente. La claudicación intermitente se caracteriza por dolor en las piernas o nalgas que se presenta con el ejercicio y que cede con el reposo. Los síntomas de la claudicación intermitente son un indicador del desarrollo de arterias bloqueadas en otras partes del cuerpo. En comparación con los controles apareados por edad, los pacientes con claudicación intermitente presentan un aumento de tres a seis veces más de probabilidades de morir a causa de los eventos cardiovasculares.

La mayoría de los pacientes con claudicación intermitente son tratados con el mejor tratamiento médico. Los síntomas de la claudicación intermitente, la distancia de caminata, y la calidad de vida pueden mejorarse mediante la modificación de los factores de riesgo, que incluye el abandono del hábito de fumar y un programa estructurado de ejercicios. Otras modificaciones de los riesgos cardiovasculares incluyen el tratamiento de la hipertensión, la diabetes y la reducción del colesterol. En la práctica, el cumplimiento con el mejor tratamiento médico es deficiente y la mayoría de las personas aún experimentan síntomas de claudicación intermitente. Algunas terapias de fármacos se utilizan específicamente para ayudar a mejorar la distancia de caminata en la claudicación intermitente y el cilostazol es una de ellas. Se examinó la evidencia que apoya al cilostazol en la mejora de los síntomas de la claudicación intermitente.

Esta revisión incluyó quince ensayos controlados aleatorizados doble ciego, con un total de 3 718 participantes. El riesgo de sesgo fue escaso en todos los estudios, pero los resultados de esta revisión indican que el cilostazol mejora las distancias de caminata y la presión tobillo-brazo (presión arterial en las piernas) en las personas con claudicación intermitente. Los efectos secundarios fueron en su mayoría leves. En la actualidad no hay suficiente información para determinar si existe una asociación entre el cilostazol y la mortalidad por todas las causas, los eventos cardiovasculares o los cambios en la calidad de vida.

Conclusiones de los autores: 

El cilostazol ha demostrado ser beneficioso para mejorar la distancia de caminata en las personas con claudicación intermitente secundaria a la arteriopatía periférica. Aunque hay un aumento de los efectos secundarios adversos, generalmente son leves y tratables. Actualmente no hay datos suficientes sobre si la toma de cilostazol da lugar a una reducción de la mortalidad por todas las causas y de los eventos cardiovasculares o a una mejora de la calidad de vida. En las investigaciones futuras sobre el efecto del cilostazol en la claudicación intermitente se debe considerar cuidadosamente la comparabilidad, el tamaño de la muestra y la homogeneidad al diseñar un estudio.

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Antecedentes: 

La enfermedad arterial periférica (EAP) afecta a entre el 4% y el 12% de las personas de entre 55 y 70 años, y al 20% de las personas mayores de 70 años. Una queja común es la claudicación intermitente, caracterizada por el dolor en las piernas o las nalgas que se produce con el ejercicio y que cede con el descanso. En comparación con los controles apareados por edad, las personas con claudicación intermitente tienen un aumento de tres a seis veces de la mortalidad cardiovascular. Los síntomas de la claudicación intermitente, la distancia de caminata y la calidad de vida se pueden mejorar mediante la modificación de los factores de riesgo, el abandono del tabaco y un programa estructurado de ejercicios. El tratamiento antiplaquetario es beneficioso para los pacientes con claudicación intermitente para la reducción de los eventos vasculares, pero no se ha demostrado anteriormente que influya en la distancia de claudicación. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2007.

Objetivos: 

Determinar el efecto del cilostazol (un tratamiento antiplaquetario) en la mejora de las distancias de claudicación inicial y absoluta, y en la reducción de la mortalidad y los eventos vasculares en pacientes con claudicación intermitente estable.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, el Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el Registro Especializado (última búsqueda en octubre de 2013) y en CENTRAL (2013, Número 9).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) doble ciego de cilostazol versus placebo, o versus otros agentes antiplaquetarios en pacientes con claudicación intermitente estable.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente los ensayos para su selección y extrajeron los datos de forma independiente. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. Se realizó el metanálisis como un modelo de efectos fijos con diferencias de medias ponderadas (DMP) e intervalos de confianza (IC) del 95% para los datos continuos, y odds-ratios (OR) con IC del 95% para los datos dicotómicos.

Resultados principales: 

Se incluyeron quince ECA doble ciego que comparaban el cilostazol con el placebo, o medicamentos que se sabe que aumentan la distancia de caminata, p.ej.la pentoxifilina. Hubo un total de 3.718 participantes asignados al azar con duraciones de tratamiento que oscilaban entre seis y 26 semanas. Todos los participantes tenían claudicación intermitente secundaria a la PAD. Las comparaciones incluían el cilostazol dos veces al día, con dosis de 50 mg, 100 mg y 150 mg en comparación con el placebo, y el cilostazol 100 mg, dos veces al día, en comparación con la pentoxifilina 400 mg, tres veces al día. La calidad metodológica de los ensayos fue en general baja, y la mayoría de ellos presentaba un riesgo incierto de sesgo de selección, de rendimiento, de detección y otros sesgos. El sesgo de deserción fue generalmente bajo, pero el sesgo de notificación fue alto o poco claro en la mayoría de los estudios. En ocho estudios los datos eran compatibles para su comparación mediante un metanálisis, pero los datos de siete estudios eran demasiado heterogéneos para ser agrupados. En los estudios incluidos en el metanálisis, para la distancia de claudicación inicial (DCI - la distancia recorrida en una cinta rodante antes de la aparición del dolor de la pantorrilla) hubo una mejoría en el grupo de cilostazol para los 100 mg y 50 mg dos veces al día, en comparación con el placebo (DMP 31,41 metros, IC del 95%: 22,38 a 40,45 metros; P < 0,00001) y DMP 19,89 metros, IC del 95%: 9,44 a 30,34 metros; P = 0,0002), respectivamente. El DCI mejoró en el grupo del cilostazol para la comparación de cilostazol 150 mg versus placebo y cilostazol 100 mg versus pentoxifilina, pero sólo se utilizaron estudios individuales para estos análisis. La distancia de claudicación absoluta (DCA - la distancia máxima caminada en una cinta rodante) aumentó significativamente en los participantes que tomaron cilostazol 100 mg y 50 mg dos veces al día, en comparación con el placebo (DMP 43,12 metros, IC del 95%: 18,28 a 67,96 metros; P = 0,0007) y DMP 32,00 metros, IC del 95%: 14,17 a 49,83 metros; P = 0,0004), respectivamente. Al igual que con el DCI, el DCA se incrementó en los participantes que tomaban cilostazol 150 mg frente al placebo, pero con un solo estudio no se puede determinar claramente una asociación. Dos estudios que comparaban el cilostazol con la pentoxifilina tuvieron resultados opuestos, lo que dio lugar a un IC impreciso (DMP 13,42 metros (IC del 95%: -43,51 a 70,35 metros; P = 0,64). El índice tobillo-brazo (IBA) se redujo en el grupo de 100 mg de cilostazol en comparación con el placebo (DMP 0,06, IC del 95%: 0,04 a 0,08; P < 0,00001). El único estudio que evaluó el ABI para la comparación de cilostazol versus pentoxifilina no encontró ningún cambio en el ABI.

No hubo ninguna asociación entre el tipo de tratamiento y la mortalidad por todas las causas en ninguna de las comparaciones de tratamientos, pero hubo muy pocos eventos y, por lo tanto, se necesitarán estudios más amplios y con un poder de decisión adecuado para evaluar si existe una relación. Sólo un estudio evaluó los eventos cardiovasculares individuales, y de este estudio no hay evidencia clara de una diferencia entre cualquiera de los grupos de tratamiento y el riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Se evaluaron los efectos secundarios adversos y, en general, el cilostazol se asoció con una mayor probabilidad de dolor de cabeza, diarrea, heces anormales, mareos y palpitaciones. Sólo se informaron las medidas de calidad de vida de manera descriptiva, ya que no había suficientes detalles estadísticos en los estudios para combinar los resultados, aunque había una posible indicación de mejora de la calidad de vida en los grupos de tratamiento con cilostazol.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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