Cirugía para la obesidad

Pregunta de la revisión

¿Cuáles son los efectos de la cirugía para la pérdida de peso (bariátrica) en adultos obesos o con sobrepeso?

Antecedestes

La obesidad está asociada con muchos problemas de salud y un mayor riesgo de muerte. Generalmente, sólo se considera la cirugía bariátrica para la obesidad cuando han fracasado otros tratamientos. Se procuró comparar intervenciones quirúrgicas con intervenciones no quirúrgicas para la obesidad (como fármacos, régimen dietético y ejercicio) y comparar diferentes procedimientos quirúrgicos. La cirugía bariátrica puede considerarse para los pacientes con un índice de masa corporal (IMC = kg/m²) mayor que 40, o para los que presentan un IMC menor que 40 y enfermedades relacionadas con la obesidad como la diabetes.

Características de los estudios

Se incluyeron 22 estudios; 1496 participantes fueron asignados a la cirugía y 302 participantes a intervenciones no quirúrgicas. La mayoría de los estudios realizaron el seguimiento de los participantes durante entre 12 y 36 meses; el seguimiento más largo fue de 10 años. La mayoría de los participantes eran mujeres y, en promedio, entre 30 y poco más de 50 años de edad.

Resultados clave

Siete estudios compararon la cirugía con intervenciones no quirúrgicas. Uno a dos años después de la cirugía, el IMC fue seis unidades inferior en promedio que en los pacientes que no fueron sometidos a cirugía. También se encontraron mejorías en la calidad de vida y la diabetes. No ocurrieron muertes, las nuevas cirugías en los grupos de intervención quirúrgica variaron entre un 2% y un 13%.

Tres estudios encontraron que la derivación gástrica logró una mayor pérdida de peso hasta cinco años después de la cirugía en comparación con la banda gástrica regulable: el IMC al final de los estudios fue de cinco unidades menos en promedio. El procedimiento de derivación gástrica dio lugar a una mayor duración de la hospitalización y un mayor número de complicaciones tardías graves. La banda gástrica regulable requirió tasas altas de nueva cirugía para la extracción de la banda gástrica.

Siete estudios compararon la derivación gástrica con gastrectomía en manga. En general no hubo diferencias importantes para la pérdida de peso, la calidad de vida, las comorbilidades y las complicaciones, aunque la enfermedad de reflujo gastroesofágico mejoró en más pacientes luego de la derivación gástrica en un estudio. Ocurrió una muerte en el grupo de derivación gástrica. Ocurrieron eventos adversos graves en un 5% del grupo de derivación gástrica y en un 1% del grupo de gastrectomía en manga, según lo informado en un estudio. Dos estudios informaron que un 7% a un 24% de los pacientes sometidos a la derivación gástrica y un 3% a un 34% de los sometidos a gastrectomía en manga requirieron nuevas cirugías.

Dos estudios encontraron que la derivación biliopancreática con desvío duodenal dio lugar a una mayor pérdida de peso que la derivación gástrica después de dos o cuatro años en los pacientes con un IMC relativamente alto; el IMC fue de siete unidades inferior en promedio. Ocurrió una muerte en el grupo de derivación biliopancreática. El número de nuevas cirugías fue mayor en el grupo de derivación biliopancreática (16% a 28%) que en el grupo de derivación gástrica (4% a 8%).

Un estudio que comparó la derivación duodenoyeyunal con gastrectomía en manga versus derivación gástrica encontró que los resultados de la pérdida de peso y las tasas de remisión de la diabetes y la hipertensión fueron similares a los 12 meses de seguimiento. No ocurrieron muertes en ninguno de los grupos, no se informaron las tasas de nueva cirugía.

Un estudio halló que el IMC se redujo en 10 unidades más luego de la gastrectomía en manga a los tres años de seguimiento en comparación con la banda gástrica regulable. Las nuevas cirugías ocurrieron en un 20% del grupo de banda gástrica regulable y en un 10% del grupo de gastrectomía en manga.

Un estudio no encontró ninguna diferencia relevante en los resultados de la pérdida de peso después de la imbricación gástrica comparada con la gastrectomía en manga. No se produjeron muertes; un 17% de los participantes en el grupo de imbricación gástrica requirió una nueva cirugía.

Calidad de la evidencia

Se encontró que la cirugía dio lugar a una mejoría mayor en los resultados de la pérdida de peso y algunas comorbilidades asociadas con el peso en comparación con las intervenciones no quirúrgicas, de forma independiente al tipo de procedimiento utilizado. Cuando se los comparó entre sí, determinados procedimientos dieron lugar a mejores resultados de la pérdida de peso que otros, aunque no todos los procedimientos se compararon entre sí y algunos sólo fueron realizados en pacientes con un IMC relativamente bajo o relativamente alto. Los eventos adversos no se informaron de forma consistente en las publicaciones de los estudios. La mayoría de los estudios realizaron el seguimiento de los participantes durante sólo uno o dos años, por lo tanto, aún no se conocen los efectos a largo plazo de la cirugía.

Pocos estudios evaluaron los efectos de la cirugía bariátrica en el tratamiento de las comorbilidades en participantes con un IMC más bajo. Por lo tanto, hay una falta de pruebas sobre el uso de cirugía bariátrica para el tratamiento de las comorbilidades en pacientes que tienen sobrepeso o que no satisfacen los criterios estándar para la cirugía bariátrica.

Vigencia de los datos

Estas pruebas están actualizadas hasta noviembre 2013.

Conclusiones de los autores: 

La cirugía da lugar a una mejoría mayor en los resultados de la pérdida de peso y en las comorbilidades asociadas al peso en comparación con las intervenciones no quirúrgicas, de forma independiente del tipo de procedimientos utilizados. Cuando se los comparó entre sí, determinados procedimientos dieron lugar a una mayor pérdida de peso y a mejorías en las comorbilidades. Los resultados fueron similares entre la DGRY y la gastrectomía en manga, y ambos procedimientos presentaron mejores resultados que la banda gástrica regulable. Para los pacientes con un IMC muy alto, la derivación biliopancreática con desvío duodenal dio lugar a una mayor pérdida de peso que la DGRY. La derivación duodenoyeyunal con gastrectomía en manga y la DGRY laparoscópica tuvieron resultados similares, sin embargo, estos datos se basan en un ensayo pequeño. La gastrectomía en manga aislada dio lugar a mejores resultados de pérdida de peso que la banda gástrica regulable después de tres años de seguimiento. Esto se basó en un solo ensayo.Los resultados relacionados con el peso fueron similares entre la imbricación gástrica laparoscópica y la gastrectomía en manga laparoscópica en un ensayo. A través de todos los estudios las tasas de eventos adversos y las tasas de nueva cirugía generalmente se informaron de forma deficiente. La mayoría de los ensayos realizó el seguimiento de los participantes durante sólo uno o dos años, por lo tanto, aún no se conocen los efectos a largo plazo de la cirugía.

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Antecedentes: 

Se considera la cirugía bariátrica (para la disminución del peso) como un tratamiento de la obesidad cuando han fracasado otros tratamientos. Los efectos de los procedimientos bariátricos disponibles son inciertos comparados entre sí y con el tratamiento médico. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2003 y actualizada más recientemente en 2009.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la cirugía bariátrica para el sobrepeso y la obesidad, incluido el control de las comorbilidades.

Estrategia de búsqueda (: 

Los estudios se obtuvieron a partir de búsquedas en numerosas bases de datos, complementadas con búsquedas en las listas de referencias y consultas con expertos en investigación de la obesidad. La fecha de la última búsqueda fue noviembre 2013.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan intervenciones quirúrgicas versus tratamiento no quirúrgico de la obesidad o el sobrepeso o que compararan diferentes procedimientos quirúrgicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor de la revisión extrajo los datos y un segundo autor los verificó. Dos revisores evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente y evaluaron la calidad general del estudio mediante el uso del instrumento GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 22 ensayos con 1798 participantes; los tamaños de la muestra variaron entre 15 y 250. La mayoría de los estudios hicieron el seguimiento de los participantes durante 12, 24 ó 36 meses; el seguimiento más largo fue de 10 años. El riesgo de sesgo a través de todos los dominios de la mayoría de los ensayos fue incierto; se consideró que sólo uno realizó la ocultación de la asignación de forma adecuada.

Los siete ECA que compararon la cirugía con intervenciones no quirúrgicas encontraron beneficios de la cirugía en las medidas del cambio de peso al momento del seguimiento al año hasta los dos años. También se encontraron mejorías para algunos aspectos de la calidad de vida (CdV) relacionada con la salud (dos ECA) y la diabetes (cinco ECA). La calidad general de las pruebas fue moderada. Cinco estudios informaron datos sobre la mortalidad, no se produjeron muertes. Los eventos adversos graves (EAG) se informaron en cuatro estudios y variaron de un 0% a un 37% en los grupos de cirugía y de un 0% a un 25% en los grupos de ninguna cirugía. Entre un 2% y un 13% de los participantes necesitaron una nueva cirugía en los cinco estudios que informaron estos datos.

Tres ECA encontraron que la derivación gástrica de Roux-en-Y (DGRY) laparoscópica (L) logró una pérdida de peso y una reducción en el índice de masa corporal (IMC) significativamente mayores hasta cinco años después de la cirugía en comparación con la banda gástrica ajustable laparoscópica (BGAL). El IMC medio al final del estudio fue inferior luego de la DGRYL en comparación con la BGAL: diferencia de medias (DM) -5,2 kg/m² (intervalo de confianza [IC] del 95%: -6,4 a -4,0; P < 0,00001; 265 participantes; tres ensayos; pruebas de calidad moderada). Las pruebas sobre la CdV y las comorbilidades fueron de muy baja calidad. El procedimiento de LRGYB dio lugar a una duración mayor de la hospitalización en dos ECA (4/3,1 versus 2/1,5 días) y a un número mayor de complicaciones graves tardías (26,1% versus 11,6%) en un ECA. En un ECA la BGAL requirió tasas altas de nueva cirugía para la extracción de la banda (9 pacientes, 40,9%).

La DGRY abierta, la DGRYL y la gastrectomía en manga laparoscópica (GML) dieron lugar a pérdidas de peso o del IMC aunque no hubo un panorama consistente en cuanto a qué procedimiento fue mejor o peor en los siete ensayos incluidos. La DM fue de -0,2 kg/m² (IC del 95%: -1,8 a 1,3); 353 participantes; seis ensayos; pruebas de baja calidad) a favor de la DGRYL. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la CdV (un ECA). Seis ECA informaron la mortalidad; ocurrió una muerte después de la DGRYL. Un ECA informó los EAG los cuales fueron mayores en el grupo de DGRYL (4,5%) que en el grupo de GML (0,9%). Las nuevas cirugías variaron de un 6,7% a un 24% en el grupo de DGRYL y de un 3,3% a un 34% en el grupo de GML. Los efectos sobre las comorbilidades, las complicaciones y los procedimientos quirúrgicos adicionales fueron neutrales, excepto por una mejoría en la enfermedad de reflujo gastroesofágico después de la DGRYL (un ECA). Un ECA de los pacientes con un IMC de 25 a 35 y diabetes tipo 2 encontró que la derivación minigástrica laparoscópica dio lugar a una mayor pérdida de peso y a una mejoría de la diabetes en comparación con la GML y tuvo niveles similares de complicaciones.

Dos ECA encontraron que la derivación biliopancreática con desvío duodenal (DBDD) dio lugar a una mayor pérdida de peso que la DGRY en pacientes con obesidad patológica. La pérdida media de IMC al final del estudio fue mayor luego de la DBDD: DM -7,3 kg/m² (IC del 95%: -9,3 a -5,4); P < 0,00001; 107 participantes; dos ensayos; pruebas de calidad moderada). La CdV fue similar en la mayoría de los dominios. En un estudio entre un 82% a un 100% de los participantes con diabetes tuvieron niveles de HbA1c de menos del 5% tres años después de la cirugía. El número de nuevas cirugías fue mayor en el grupo de DBDD (16,1% a 27,6%) que en el grupo de DGRYL (4,3% a 8,3%). Ocurrió una muerte en el grupo de DBDD.

Un ECA que comparó la derivación duodenoyeyunal laparoscópica con la gastrectomía en manga versus DGRYL encontró que el IMC, la pérdida de peso excesiva y las tasas de remisión de la diabetes y la hipertensión fueron similares a los 12 meses de seguimiento (pruebas de muy baja calidad). No se informó la CdV, los EAG ni las tasas de nueva cirugía. No se produjeron muertes en ningún grupo.

Un ECA que comparó la gastrectomía en manga aislada laparoscópica (GMAL) versus BGAL encontró una mejoría mayor en los resultados de la pérdida de peso después de la GMAL a los tres años de seguimiento (pruebas de muy baja calidad). No se informó la CdV, la mortalidad ni los EAG. Las nuevas cirugías ocurrieron en un 20% del grupo de BGAL y en un 10% del grupo de GMAL.

Un ECA (no publicado) que comparó la imbricación gástrica laparoscópica con la GML no encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la pérdida de peso entre los grupos (pruebas de muy baja calidad). No se informó la CdV ni las comorbilidades. No se produjeron muertes. Dos participantes en el grupo de imbricación gástrica requirieron una nueva cirugía.

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