Tratamientos farmacológicos, psicológicos y de estimulación cerebral para la depresión después de un accidente cerebrovascular

Pregunta de revisión

¿Los tratamientos farmacológicos, la estimulación cerebral no invasiva, las terapias psicológicas o los tratamientos combinados reducen la proporción de pacientes con depresión o la duración de los síntomas depresivos después de un accidente cerebrovascular?

Antecedentes

La depresión es frecuente después de un accidente cerebrovascular, pero a menudo no se detecta o se trata de manera inadecuada.

Fecha de la búsqueda

Los estudios se identificaron mediante búsquedas realizadas el 13 de agosto de 2018.

Características de los estudios

Se incluyeron los ensayos que informaron sobre el uso de intervenciones farmacológicas, de estimulación cerebral no invasiva, psicológicas y con tratamiento combinado para tratar la depresión después de un accidente cerebrovascular. La media de edad de los participantes varió de 54 a 78 años. Los estudios se realizaron en Asia (30), Europa (11), América del Norte (seis) y Australia (dos).

Resultados clave

Se incluyeron 49 ensayos (56 tratamientos) con 3342 participantes. Los tratamientos farmacológicos dieron como resultado que menos pacientes cumplieran los criterios de los estudios para la depresión y tuvieran una reducción menor del 50% en las puntuaciones de la escala de depresión al final del tratamiento. La terapia psicológica redujo el número de pacientes que cumplían con los criterios de los estudios para la depresión al final del tratamiento. Más pacientes del grupo de tratamiento farmacológico informaron de efectos secundarios en el sistema nervioso central (en cinco ensayos) y gastrointestinales (en cuatro ensayos) que en los grupos placebo. No se proporcionó información sobre los efectos secundarios de otros tratamientos.

Certeza de la evidencia

Las estimaciones de los efectos del tratamiento fueron poco precisas debido al escaso número de participantes en la mayoría de los estudios y al reclutamiento de pacientes con características iniciales muy diferentes. La certeza de la evidencia se consideró muy baja debido a estas y otras limitaciones en el diseño del estudio.

Conclusión

Los fármacos antidepresivos pueden beneficiar a los pacientes con síntomas depresivos persistentes después de un accidente cerebrovascular, pero hay que tener cuidado con su uso, ya que se sabe poco sobre sus efectos secundarios. La terapia psicológica puede ofrecer una opción de tratamiento. Los estudios de investigación futuros deberían incluir un grupo más amplio de pacientes con accidente cerebrovascular.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de certeza muy baja indica que los tratamientos farmacológicos o psicológicos pueden reducir la prevalencia de la depresión. Esta evidencia de certeza muy baja indica que el tratamiento farmacológico, la terapia psicológica, la estimulación cerebral no invasiva y las intervenciones combinadas pueden reducir los síntomas depresivos. La intervención farmacológica se asoció con eventos adversos relacionados con el SNC y el sistema gastrointestinal. Se necesitan más estudios de investigación antes de poder recomendar el uso habitual de dichos tratamientos.

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Antecedentes: 

La depresión es una morbilidad importante asociada con el accidente cerebrovascular que repercute en la recuperación, pero que a menudo no se detecta o se trata de manera inadecuada. Esta es una actualización y ampliación de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2004 y actualizada en 2008.

Objetivos: 

Objetivo primario

- Determinar si el tratamiento farmacológico, la estimulación cerebral no invasiva, la terapia psicológica o las combinaciones de estas intervenciones reducen la prevalencia de la depresión diagnosticable después de un accidente cerebrovascular

Objetivos secundarios

- Determinar si la terapia farmacológica, la estimulación cerebral no invasiva, la terapia psicológica o las combinaciones de estas intervenciones reducen los niveles de los síntomas depresivos, mejoran la función física y neurológica y la calidad de vida relacionada con la salud, y reducen la dependencia después de un accidente cerebrovascular

- Evaluar la seguridad y el cumplimiento de esos tratamientos

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en los Registros especializados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke) y de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Depression Anxiety and Neurosis) (última búsqueda en agosto de 2018), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2018, número 1), en la Biblioteca Cochrane, MEDLINE (1966 a agosto de 2018), Embase (1980 a agosto de 2018), Cumulative Index to Nursing and Alllied Health Literature (CINAHL) (1982 a agosto de 2018), PsycINFO (1967 a agosto de 2018) y Web of Science (2002 a agosto de 2018). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias, los registros de ensayos clínicos (World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform [WHO ICTRP] hasta agosto de 2018; ClinicalTrials.gov hasta agosto de 2018) así como en los resúmenes de congresos, y se estableció contacto con los autores de los estudios.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon (1) intervenciones farmacológicas con placebo; (2) una de las diversas formas de estimulación cerebral no invasiva con estimulación simulada o atención habitual; (3) una de las diversas formas de terapia psicológica con atención habitual y atención control; (4) intervención farmacológica y diversas formas de terapia psicológica con intervención farmacológica y atención habitual y atención control; (5) estimulación cerebral no invasiva e intervención farmacológica con intervención farmacológica y estimulación simulada o atención habitual; 6) intervención farmacológica y una de las diversas formas de terapia psicológica con placebo y terapia psicológica; 7) intervención farmacológica y estimulación cerebral no invasiva con placebo más estimulación cerebral no invasiva; 8) estimulación cerebral no invasiva y una de las diversas formas de terapia psicológica versus estimulación cerebral no invasiva más atención habitual y atención control; y 9) estimulación cerebral no invasiva y una de las diversas formas de terapia psicológica versus estimulación cerebral simulada o atención habitual más terapia psicológica, con la intención de tratar la depresión después de un accidente cerebrovascular.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de todos los estudios incluidos. Se calculó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) para los datos continuos, y el riesgo relativo (RR) para los datos dicotómicos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad se evaluó mediante la estadística I² y la certeza de la evidencia según GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 49 ensayos (56 comparaciones) con 3342 participantes. No se dispuso de datos para: 1) intervenciones farmacológicas con placebo (con 20 comparaciones farmacológicas); 2) una de las diversas formas de estimulación cerebral no invasiva con estimulación simulada o atención habitual (con ocho comparaciones de estimulación cerebral no invasiva); 3) una de las diversas formas de terapia psicológica con atención habitual y atención control (con 16 comparaciones de terapia psicológica); 4) intervención farmacológica y diversas formas de terapia psicológica con intervención farmacológica y atención habitual y atención control (con dos comparaciones); y 5) estimulación cerebral no invasiva e intervención farmacológica con intervención farmacológica y estimulación simulada o atención habitual (con diez comparaciones). No se encontraron ensayos para las siguientes comparaciones: (6) intervención farmacológica y diversas formas de intervenciones con terapia psicológica versus placebo y terapia psicológica; (7) intervención farmacológica y estimulación cerebral no invasiva versus placebo más estimulación cerebral no invasiva; (8) estimulación cerebral no invasiva y una de las diversas formas de terapia psicológica versus estimulación cerebral no invasiva más atención habitual y atención control; y (9) estimulación cerebral no invasiva y una de las diversas formas de terapia psicológica versus estimulación cerebral simulada o atención habitual más terapia psicológica.

Efectos observados del tratamiento: evidencia de certeza muy baja de ocho ensayos indica que las intervenciones farmacológicas disminuyeron el número de pacientes que cumplían los criterios de los estudios para la depresión (RR 0,70; IC del 95%: 0,55 a 0,88; 1025 participantes) al final del tratamiento, y evidencia de certeza muy baja de seis ensayos indica que las intervenciones farmacológicas disminuyeron el número de pacientes con una reducción menor del 50% en las puntuaciones de la escala de depresión al final del tratamiento (RR 0,47; IC del 95%: 0,32 a 0,69; 511 participantes) en comparación con placebo. Ningún ensayo de estimulación cerebral no invasiva informó sobre el cumplimiento de los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento. Sólo un ensayo de estimulación cerebral no invasiva informó sobre el resultado reducción < 50% en las puntuaciones de la escala de depresión; por lo tanto, no fue posible realizar un metanálisis para este resultado. La evidencia de certeza muy baja de seis ensayos indica que la terapia psicológica disminuyó el número de pacientes que cumplían los criterios de los estudios para la depresión al final del tratamiento (RR 0,77; IC del 95%: 0,62 a 0,95; 521 participantes) en comparación con atención habitual/atención control. Ningún ensayo de terapias combinadas informó sobre el número de pacientes que cumplieron los criterios del estudio para la depresión al final del tratamiento. Sólo un ensayo de tratamiento combinado (estimulación cerebral no invasiva e intervención farmacológica) informó de una reducción < 50% en las puntuaciones de la escala de depresión al final del tratamiento. Por lo tanto, no fue posible realizar un metanálisis para este resultado.

Cinco ensayos informaron de eventos adversos relacionados con el sistema nervioso central (SNC) y señalaron efectos perjudiciales significativos en el grupo de intervenciones farmacológicas (RR 1,55; IC del 95%: 1,12 a 2,15; 488 participantes; evidencia de certeza muy baja). Cuatro ensayos encontraron eventos adversos gastrointestinales significativos en el grupo de intervenciones farmacológicas (RR 1,62; IC del 95%: 1,19 a 2,19; 473 participantes; evidencia de certeza muy baja) en comparación con el grupo placebo. No hubo muertes o eventos adversos significativos en el grupo de terapia psicológica en comparación con el grupo de atención habitual/atención control. Las intervenciones de estimulación cerebral no invasivas y las terapias combinadas no provocaron muertes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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