Un betalactámico único versus una combinación de betalactámico y aminoglucósido para los pacientes con infección grave

Las infecciones bacterianas que requieren hospitalización son una causa principal de muerte evitable. Los betalactámicos (p.ej. penicilinas, cefalosporinas) y los aminoglucósidos (p.ej. gentamicina) matan las bacterias mediante diferentes mecanismos. Por lo tanto, la combinación de un betalactámico con un aminoglucósido podría dar lugar a un tratamiento más efectivo para los pacientes con infección grave, pero con los efectos secundarios de ambos antibióticos. Se examinaron los ensayos clínicos que compararon el tratamiento intravenoso con un betalactámico versus el tratamiento con un betalactámico más un aminoglucósido.

Se realizaron búsquedas en la bibliografía hasta noviembre de 2013. En la revisión se incluyeron 69 ensayos que asignaron al azar a 7863 participantes. Los participantes fueron hospitalizados por infecciones urinarias, intraabdominales, cutáneas y de tejidos blandos, neumonía e infecciones de origen desconocido. Un grupo de estudios comparó un betalactámico de amplio espectro versus un betalactámico diferente de menor espectro combinado con un aminoglucósido (47 estudios). No se observaron diferencias claras en la mortalidad por todas las causas, pero los fracasos del tratamiento fueron menores con el tratamiento único con betalactámicos. Se observó una ventaja significativa en la supervivencia con el tratamiento único en los estudios que incluyeron infecciones de origen desconocido. Los otros estudios compararon un betalactámico con el mismo betalactámico combinado con un aminoglucósido (22 estudios). En estos ensayos no se observaron diferencias entre el tratamiento único y el tratamiento combinado con antibióticos. En general, no hubo diferencias en las tasas de eventos entre los grupos de estudio, pero el daño renal fue más frecuente con el tratamiento combinado. El tratamiento combinado no evitó el desarrollo de infecciones secundarias.

Los revisores concluyeron que el tratamiento de combinación de betalactámico y aminoglucósido no proporciona una ventaja sobre los betalactámicos solos. Además, el tratamiento combinado se asocia con un aumento en el riesgo de daño renal. El número limitado de ensayos que compararon el mismo betalactámico en ambos brazos de estudio y el hecho de que más de un tercio de los estudios no informó la mortalidad por cualquier causa puede limitar estas conclusiones. El subgrupo de infecciones por Pseudomonas aeruginosa no tuvo poder estadístico suficiente para examinar los efectos.

Conclusiones de los autores: 

Se deberá desaconsejar el agregado de un aminoglucósido a los betalactámicos para la sepsis. No hubo cambios en las tasas de mortalidad por cualquier causa. El tratamiento combinado conlleva un riesgo significativo de nefrotoxicidad.

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Antecedentes: 

Es fundamental un tratamiento antibiótico óptimo para la sepsis. La combinación de un antibiótico betalactámico con un aminoglucósido puede proporcionar ciertas ventajas sobre la monoterapia con betalactámicos.

Objetivos: 

Los objetivos fueron comparar la monoterapia con betalactámicos versus la combinación de betalactámico y aminoglucósido en pacientes con sepsis y calcular la tasa de efectos adversos con cada régimen de tratamiento, incluido el desarrollo de resistencia bacteriana a los antibióticos.

Estrategia de búsqueda (: 

En esta revisión actualizada se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (2013, número 11); MEDLINE (1966 hasta el 4 de noviembre de 2013); EMBASE (1980 hasta noviembre de 2013); LILACS (1982 hasta noviembre de 2013); y en las actas de congresos de la Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy (1995 hasta 2013). Se examinaron las citas de todos los estudios identificados y se estableció contacto con todos los autores correspondientes. En la revisión anterior se hicieron búsquedas en todas las bases de datos hasta julio de 2004.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararon cualquier monoterapia con betalactámicos con cualquier combinación de betalactámico y aminoglucósido para la sepsis.

Obtención y análisis de los datos: 

El resultado primario fue la mortalidad por cualquier causa. Los resultados secundarios fueron el fracaso del tratamiento, sobreinfecciones y eventos adversos. Dos revisores recopilaron los datos de forma independiente. Los cocientes de riesgos (CR) con los intervalos de confianza (IC) del 95% se agruparon mediante el modelo de fijos. Siempre que fue posible los resultados se extrajeron según el análisis por intención de tratar.

Resultados principales: 

Se incluyeron 69 ensayos que asignaron al azar a 7863 participantes. Veintidós ensayos compararon el mismo betalactámico en ambos brazos de estudio, mientras que los ensayos restantes compararon betalactámicos diferentes y utilizaron un betalactámico de espectro más amplio en el brazo de monoterapia. En los ensayos que compararon el mismo betalactámico no se observaron diferencias entre grupos de estudio con respecto a la mortalidad por cualquier causa (CR 0,97; IC del 95%: 0,73 a 1,30) y el fracaso clínico (CR 1,11; IC del 95%: 0,95 a 1,29). En los estudios que compararon diferentes betalactámicos se observó un beneficio con la monoterapia en la mortalidad por cualquier causa (CR 0,85; IC del 95%: 0,71 a 1,01) y un beneficio significativo en el fracaso clínico (CR 0,75; IC del 95%: 0,67 a 0,84). No aparecieron disparidades significativas de los análisis de subgrupos y de sensibilidad, que incluyeron la evaluación de los participantes con infección gramnegativa. El subgrupo de infecciones por Pseudomonas aeruginosa no tuvo poder estadístico suficiente para examinar los efectos. Los resultados de la mortalidad se clasificaron como pruebas de calidad baja, principalmente debido a la imprecisión. Los resultados del fracaso se clasificaron como pruebas de calidad muy baja debido a la falta de direccionalidad del resultado y el posible sesgo de detección en los ensayos sin cegamiento. No se detectaron diferencias en la tasa de desarrollo de resistencia. La nefrotoxicidad fue significativamente menos frecuente con la monoterapia (CR 0,30; IC del 95%: 0,23 a 0,39). No se encontró heterogeneidad para todas estas comparaciones.

Se incluyó un subconjunto pequeño de ensayos que estudiaron participantes con infecciones por gérmenes grampositivos, principalmente endocarditis. En estos estudios no se identificaron diferencias entre la monoterapia y el tratamiento combinado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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