Tratamiento quirúrgico versus endoscópico de los cálculos de conductos biliares

Antecedentes
Los cálculos biliares son un problema común en la población en general y comúnmente causan problemas relacionados con dolor (cólicos biliares) e infecciones de la vesícula biliar (colecistitis aguda). Los cálculos biliares a veces pueden migrar fuera de la vesícula biliar y quedar atrapados en el conducto entre la vesícula biliar y el intestino delgado (colédoco). En ese sitio, dificultan el flujo de la bilis del hígado y la vesícula biliar al intestino delgado y causan dolor, ictericia (decoloración amarillenta de los ojos, orina oscura y heces pálidas) y a veces infecciones graves de la bilis (colangitis). Entre un 10% y un 18% de los pacientes sometidos a una colecistectomía presentan cálculos en el colédoco.

El tratamiento incluye la extracción de la vesícula biliar así como los cálculos biliares de este conducto. Hay varios métodos para lograr esto. La cirugía se realiza para extraer la vesícula biliar. Anteriormente, la misma se realizaba a través de una única incisión grande en el abdomen (colecistectomía abierta). Las técnicas mínimamente invasivas más nuevas (cirugía laparoscópica) actualmente son los métodos más frecuentes de extracción de la vesícula biliar. La extracción de los cálculos biliares en el colédoco puede realizarse al mismo tiempo que la cirugía abierta o mínimamente invasiva. Como alternativa, se inserta un endoscopio (un tubo flexible y estrecho equipado con una cámara) a través de la boca y dentro del intestino delgado para permitir la extracción de los cálculos biliares atrapados en el colédoco. Este procedimiento puede realizarse antes, durante y después de la cirugía para extraer la vesícula biliar. Esta revisión sistemática intenta responder al interrogante de cuál es el método más seguro y más efectivo para extraer estos cálculos biliares atrapados (en cuanto a la cirugía a cielo abierto o la cirugía laparoscópica en comparación con la extracción endoscópica), y si la extracción de los cálculos en el colédoco debe realizarse durante la cirugía para extraer la vesícula biliar como un tratamiento de una etapa o como un tratamiento por separado antes o después de la cirugía (tratamiento en dos etapas).

Preguntas de la revisión
Se analizaron los resultados de los ensayos clínicos aleatorios en la literatura para evaluar los riesgos y beneficios de estos procedimientos

Calidad de la evidencia
Se identificó un total de 16 ensayos con 1758 participantes. Todos los ensayos estuvieron en riesgo alto de sesgo (defectos en el diseño del estudio que pueden dar lugar a la sobrestimación de los beneficios o a la subestimación de los efectos perjudiciales). En general, la calidad de las pruebas es moderada debido al riesgo de errores sistemáticos o al sesgo (defectos en el diseño del estudio) y los errores aleatorios (número insuficiente de participantes incluidos en los ensayos) que pueden dar lugar a conclusiones equivocadas.

Resultados clave
El análisis indica que la cirugía a cielo abierto para extraer la vesícula biliar y los cálculos biliares atrapados parece presentar una seguridad similar a la endoscopia e incluso puede ser más exitosa que la técnica endoscópica para eliminar los cálculos del conducto. La cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica) para extraer la vesícula biliar y los cálculos biliares atrapados parece presentar una seguridad y una efectividad similares a la técnica endoscópica. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios realizados con riesgos bajos de errores sistemáticos (ensayos) y riesgos bajos de errores aleatorios (intervención del azar) para confirmar o refutar los hallazgos existentes.

Conclusiones de los autores: 

La cirugía abierta del colédoco parece superior a la CPRE para lograr la depuración de los cálculos del colédoco basado en las pruebas disponibles de la era temprana de la endoscopia. No hay ninguna diferencia significativa en la mortalidad y la morbilidad entre la depuración laparoscópica del conducto biliar y las opciones endoscópicas. No hay ninguna reducción significativa en el número de cálculos retenidos y las tasas de fracaso en los grupos de laparoscopía en comparación con los grupos de CPRE preoperatoria e intraoperatoria. No hay ninguna diferencia significativa en la mortalidad, la morbilidad, los cálculos retenidos y las tasas de fracaso entre la depuración laparoscópica del conducto biliar en una etapa y el tratamiento endoscópico en dos etapas. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios sin riesgos de errores sistemáticos y aleatorios para confirmar estos hallazgos.

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Antecedentes: 

Entre un 10% y un 18% de los pacientes sometidos a una colecistectomía presentan cálculos en el colédoco. El tratamiento de los cálculos en el colédoco puede realizarse con una colecistectomía abierta más exploración abierta del colédoco o colecistectomía laparoscópica más exploración laparoscópica del colédoco (CL + ELC) versus colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) pre o poscolecistectomía en dos etapas, generalmente combinadas con esfinterotomía (más común) o esfinteroplastia (dilatación papilar) para la depuración del colédoco. No se conocen los efectos beneficiosos y perjudiciales de los distintos enfoques.

Objetivos: 

Se intentaron examinar sistemáticamente los efectos beneficiosos y perjudiciales de diferentes enfoques al tratamiento de los cálculos en el colédoco.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 7 de 12, 2013) en The Cochrane Library, MEDLINE (1946 hasta agosto 2013), EMBASE (1974 hasta agosto 2013) y en Science Citation Index Expanded (1900 hasta agosto 2013).

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos clínicos aleatorios que compararon los resultados de la cirugía a cielo abierto versus depuración endoscópica y la cirugía laparoscópica versus depuración endoscópica de los cálculos en el colédoco.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión identificaron de forma independiente los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos. Se calculó el odds ratio (OR) o la diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante el uso de metanálisis con modelos de efectos fijos y de efectos aleatorios, realizados con Review Manager 5.

Resultados principales: 

Dieciséis ensayos clínicos aleatorios con un total de 1758 participantes asignados al azar cumplieron los criterios de inclusión de esta revisión. Ocho ensayos con 737 participantes compararon la depuración quirúrgica abierta con CPRE; cinco ensayos con 621 participantes compararon la depuración laparoscópica con CPRE preoperatoria; y dos ensayos con 166 participantes compararon la depuración laparoscópica con CPRE posoperatoria. Un ensayo con 234 participantes comparó la ELC con CPRE intraoperatoria. No hubo ningún ensayo del enfoque abierto o la ELC versus CPRE en pacientes sin una vesícula biliar intacta. Todos los ensayos presentaban un riesgo de sesgo elevado.

No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre la cirugía a cielo abierto versus depuración con CPRE (ocho ensayos; 733 participantes; 5/371 [5%] versus 10/358 [3%] OR 0,51; IC del 95%: 0,18 a 1,44). Tampoco hubo una diferencia significativa en la morbilidad entre la cirugía a cielo abierto versus depuración con CPRE (ocho ensayos; 733 participantes; 76/371 [20%] versus 67/358 [19%] OR 1,12; IC del 95%: 0,77 a 1,62). Los participantes en el grupo de cirugía a cielo abierto tuvieron significativamente menos cálculos retenidos en comparación con el grupo de CPRE (siete ensayos; 609 participantes; 20/313 [6%] versus 47/296 [16%] OR 0,36; IC del 95%: 0,21 a 0,62), P = 0,0002.

No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre la CL + ELC versus CPRE preoperatoria + CL (cinco ensayos; 580 participantes; 2/285 [0,7%] versus 3/295 [1%] OR 0,72; IC del 95%: 0,12 a 4,33). Tampoco hubo una diferencia significativa en la morbilidad entre los dos grupos (cinco ensayos; 580 participantes; 44/285 [15%] versus 37/295 [13%] OR 1,28; IC del 95%: 0,80 a 2,05). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en el número de participantes con cálculos retenidos (cinco ensayos; 580 participantes; 24/285 [8%] versus 31/295 [11%] OR 0,79; IC del 95%: 0,45 a 1,39).

Sólo hubo un ensayo que evaluó la CL + ELC versus CL + CPRE intraoperatoria en 234 participantes. No se informó la mortalidad en ninguno de los grupos. No hubo diferencias significativas en la morbilidad, los cálculos retenidos y las tasas de fracaso del procedimiento entre los dos grupos de intervención.

Dos ensayos evaluaron la CL + ELC versus CL + CPRE posoperatoria. No se informó la mortalidad en ninguno de los grupos. No hubo diferencias significativas en la morbilidad entre los grupos de cirugía laparoscópica y de CPRE posoperatoria (dos ensayos; 166 participantes; 13/81 [16%] versus 12/85 [14%] OR 1,16; IC del 95%: 0,50 a 2,72). Hubo una diferencia significativa en los cálculos retenidos entre los grupos de cirugía laparoscópica y de CPRE posoperatoria (dos ensayos; 166 participantes; 7/81 [9%] versus 21/85 [25%] OR 0,28; IC del 95%: 0,11 a 0,72), P = 0,008.

En total, siete ensayos con 746 participantes compararon la CL en una etapa + ELC versus CPRE preoperatoria en dos etapas + CL o CL + CPRE posoperatoria. No hubo diferencias significativas en la mortalidad entre el tratamiento en una y en dos etapas (siete ensayos; 746 participantes; 2/366 versus 3/380 OR 0,72; IC del 95%: 0,12 a 4,33). No hubo diferencias significativas en la morbilidad (siete ensayos; 746 participantes; 57/366 [16%] versus 49/380 [13%] OR 1,25; IC del 95%: 0,83 a 1,89). Hubo significativamente menos cálculos retenidos en el grupo de una etapa (31/366 participantes; 8%) en comparación con el grupo de dos etapas (52/380 participantes; 14%), aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa (OR 0,59; IC del 95%: 0,37 a 0,94).

No hubo diferencias significativas en las tasas de conversión de la ELC a cirugía a cielo abierto en comparación con los grupos de CPRE preoperatoria, intraoperatoria y posoperatoria. El metanálisis de los resultados de la duración de la estancia hospitalaria, la calidad de vida y el costo de los procedimientos no pudo realizarse debido a la falta de datos.

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