Integración de los servicios de salud en los países de ingresos bajos y medios

En algunos países de ingresos bajos y medios, los servicios de salud se organizan en torno a un problema de salud específico. Esto puede causar fragmentación, ya que se requiere que las personas visiten clínicas separadas dependiendo de su problema de salud o necesidad. La lógica es que las clínicas especializadas conducen a una mejor atención y a mejores resultados sanitarios, ya que los proveedores sanitarios cualificados proporcionan los servicios y tecnologías especializados relacionados con las necesidades sanitarias. Por otro lado, separar los servicios para enfermedades específicas puede ser ineficiente tanto para el proveedor, con duplicación de servicios, como para el paciente que tiene que visitar diferentes servicios para su atención médica. Por ejemplo, una madre tiene que ir a una clínica para recibir servicios de planificación familiar y otra para que sus hijos sean vacunados, o un paciente con VIH y tuberculosis tiene que ir a clínicas separadas para cada enfermedad.

Una solución es integrar los servicios de salud en el punto de prestación o fortalecer los vínculos entre los servicios. El objetivo de la integración es mejorar la coordinación y la prestación de servicios mediante la prestación conjunta de servicios, por ejemplo, servicios para las madres y sus hijos en un solo centro. Se cree que la integración asegura que los servicios se gestionen y proporcionen juntos, para un servicio eficiente y de alta calidad. También se cree que la integración de la atención conduce a un mayor acceso público, incluido un acceso más equitativo para los pacientes de diferentes comunidades y entornos socioeconómicos, un servicio más conveniente y satisfactorio y una mejor salud en general. Otros creen que, con la integración de la atención, los profesionales de la salud podrían sobrecargarse o no tener las habilidades especializadas para manejar enfermedades específicas, lo que podría conducir a servicios de mala calidad y mala salud.

Esta revisión actualizada incluyó nueve estudios que evaluaron la atención integrada o los vínculos en la atención. Los estudios hicieron dos tipos de comparación.

1) Integración de la atención, añadiendo un servicio a otro ya existente (se ofreció a los pacientes de tuberculosis (TB) o de infecciones de transmisión sexual (ITS) la posibilidad de someterse a la prueba del VIH y de recibir asesoramiento; se animó a las madres que asistían a una clínica de vacunación a que se sometieran a servicios de planificación familiar).

2) Servicios integrados versus servicios únicos y especiales (planificación familiar, salud materno-infantil prestados como un programa vertical especial o integrados en la prestación de asistencia sanitaria habitual).

Hubo alguna evidencia de los estudios incluidos de que agregar servicios o crear vínculos con un servicio existente mejoró su uso y la prestación de la asistencia sanitaria, pero pocas o ninguna evidencia de que la integración más completa de los servicios de asistencia sanitaria primaria mejoró el estado de salud de los pacientes en los países de ingresos bajos o medios. La gente debe ser consciente de que la integración puede no mejorar la prestación de servicios o el estado de salud. Si los responsables de la formulación de políticas y los planificadores consideran la posibilidad de integrar los servicios de salud, deben supervisarlos y evaluarlos utilizando buenos diseños de estudio.

Los responsables de elaborar políticas pueden encontrar un resumen de la revisión aquí

Conclusiones de los autores: 

Existe alguna evidencia de que "añadir" servicios (o vínculos) puede mejorar la utilización y los resultados de la prestación de la atención sanitaria. Sin embargo, hasta la fecha, no existe evidencia de que una forma más completa de integración mejore la prestación de la atención sanitaria o el estado de salud. La evidencia disponible sugiere que la integración completa probablemente disminuye el conocimiento y la utilización de los servicios específicos y puede no resultar en ninguna mejora en el estado de salud. Se necesitan estudios más rigurosos de las diferentes estrategias para promover la integración en una gama más amplia de servicios y entornos. Estos estudios deben incluir una evaluación económica y las opiniones de los clientes, ya que las opiniones de los clientes influirán en la adopción de las estrategias de integración en el punto de prestación y en la efectividad de estas estrategias en la salud de la comunidad.

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Antecedentes: 

En algunos países de ingresos bajos y medios, los programas verticales separados ofrecen intervenciones específicas para salvar vidas, pero pueden fragmentar los servicios. Las estrategias para integrar los servicios tienen como objetivo reunir las aportaciones, la organización y la entrega de funciones particulares para aumentar la eficiencia y el acceso de los pacientes. Se examinó la evidencia sobre la efectividad de las estrategias de integración en el punto de prestación (a veces denominadas "vínculos"), incluida la prestación integrada de programas de tuberculosis (TB), VIH/SIDA y salud reproductiva.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de las estrategias para integrar los servicios de atención primaria de salud en la prestación de asistencia sanitaria y el estado de salud en los países de ingresos bajos y medios.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) 2010, número 3, parte de The Cochrane Library. www.thecochranelibrary.comincluyendo el Registro Especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group) (búsqueda 15 septiembre 2010); MEDLINE, Ovid (1950 hasta agosto, semana 5, 2010) (búsqueda 10 septiembre 2010); EMBASE, Ovid (1980 hasta 2010, semana 35) (búsqueda 10 septiembre 2010); CINAHL, EBSCO (1980 hasta el presente) (búsqueda 20 septiembre 2010); Sociological Abstracts, CSA Illumina (1952 hasta el presente) (búsqueda 10 septiembre 2010); Social Services Abstracts, CSA Illumina (1979 hasta la fecha) (búsqueda 10 septiembre 2010); POPLINE (1970 hasta la fecha) (búsqueda 10 septiembre 2010); International Bibliography of the Social Sciences, Webspirs (1951 hasta la fecha) (búsqueda 01 julio 2008); HealthStar (1975 hasta septiembre 2005), Cab Health (1972 hasta 1999), y listas de referencias de artículos. También se realizaron búsquedas en la base de datos de la biblioteca de la Organización Mundial de la Salud (WHOLIS), se realizaron búsquedas manuales en las publicaciones pertinentes de la OMS y se estableció contacto con expertos en el campo.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados, ensayos controlados no aleatorizados, estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) y análisis de series de tiempo interrumpido de las estrategias de integración, incluido el fortalecimiento de los vínculos, en los servicios de atención primaria de salud. Se excluyeron los servicios de salud en los países de altos ingresos, las asociaciones público-privadas y la atención hospitalaria, así como los programas que promueven la gestión integrada de las enfermedades infantiles. Los principales resultados fueron los indicadores de la prestación de asistencia sanitaria, las opiniones de los usuarios y el estado de salud.

Obtención y análisis de los datos: 

Ambos autores, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los resultados estadísticos de los estudios individuales están informados y resumidos.

Resultados principales: 

Se incluyeron cinco ensayos aleatorizados y cuatro estudios controlados tipo antes y después (before and after studies). Las intervenciones fueron complejas.

Cinco estudios añadieron un componente adicional, o vincularon un nuevo componente, a un servicio existente, por ejemplo, añadiendo la planificación familiar o el asesoramiento y las pruebas del VIH a los servicios habituales. La evidencia de estos estudios indicó que el agregado de servicios probablemente aumenta la utilización de los mismos, pero probablemente no mejora los resultados del estado de salud, como los embarazos incidentes.

Cuatro estudios compararon los servicios integrados con los servicios únicos y especiales. En base a los estudios incluidos, la integración completa de los servicios de infecciones de transmisión sexual (ITS) y planificación familiar, y de salud materno-infantil en la atención habitual, en contraposición a la prestación de los mismos como servicios "verticales" especiales, puede disminuir la utilización, el conocimiento y la satisfacción de los clientes con los servicios y puede no resultar en ninguna diferencia en los resultados de salud, como la supervivencia infantil. La integración de la prevención y el control del VIH a nivel de los centros de salud y de la comunidad mejoró la eficacia de ciertos servicios (tratamiento de las ITS en los varones), pero no dio lugar a ninguna diferencia en el comportamiento de búsqueda de salud, la incidencia de las ITS o la incidencia del VIH en la población.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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