Derivación urinaria y reconstrucción/reubicación de la vejiga usando segmentos intestinales para la incontinencia rebelde o posterior a la cirugía de la vejiga

La vejiga urinaria normal es un órgano muscular hueco que se encuentra en lo profundo de la pelvis. Funciona a través de la actividad equilibrada de muchos nervios y músculos interrelacionados que contienen o vacían la orina según sea necesario. Si la vejiga ha sido dañada por una enfermedad, se puede realizar una cirugía para desviar la orina de la vejiga (desviación urinaria), para reconstruir la vejiga o para reemplazar la vejiga con segmentos intestinales. La revisión no encontró suficiente evidencia de los ensayos para mostrar qué opciones quirúrgicas son las más efectivas. Un pequeño ensayo sugirió que el segmento de intestino del íleon (intestino delgado) puede ser mejor comparado con el segmento de intestino ileocolónico (combinación de intestino delgado y grueso) para la incontinencia nocturna. Se necesitan más investigaciones para determinar los métodos quirúrgicos más efectivos para la desviación, la reconstrucción o el reemplazo de la vejiga urinaria que ha sido dañada por una enfermedad.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de los ensayos incluidos era muy limitada. Sólo cinco estudios cumplieron los criterios de inclusión; éstos fueron pequeños, de calidad metodológica moderada o deficiente, e informaron de pocas de las medidas de resultado preseleccionadas. Esta revisión no encontró evidencia de que el reemplazo de la vejiga (ortotópico o desviación continente) fuera mejor que la desviación de conductos después de una cistectomía por cáncer. No había evidencia que sugiriera que la reconstrucción de la vejiga era mejor que la desviación de los conductos para las enfermedades benignas. La importancia clínica de los datos de un pequeño ensayo que sugiere que el reemplazo de la vejiga mediante un segmento ileal en comparación con el uso de un segmento ileocolónico es mejor en términos de menores tasas de incontinencia nocturna es incierta. La pequeña cantidad de evidencia utilizable para esta revisión sugiere que se deben organizar estudios colaborativos multicéntricos, utilizando la asignación aleatoria cuando sea posible.

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Antecedentes: 

La cirugía realizada para mejorar o reemplazar la función de la vejiga urinaria enferma se ha llevado a cabo durante más de un siglo. Las principales razones para mejorar o reemplazar la función de la vejiga urinaria son el cáncer de vejiga, la disfunción neurógena de la vejiga, la sobreactividad del detrusor y las enfermedades inflamatorias crónicas de la vejiga (como la cistitis intersticial, la tuberculosis y la esquistosomiasis). Todavía hay mucha incertidumbre sobre el mejor enfoque quirúrgico. Las opciones disponibles en la actualidad incluyen: (1) desviación de conducto (la creación de varios conductos intestinales a la piel) o desviación continente (que incluye un reservorio rectal o desviación cutánea continente), (2) reconstrucción de la vejiga y (3) reemplazo de la vejiga con varios segmentos intestinales.

Objetivos: 

Determinar la mejor manera de mejorar o reemplazar la función del tracto urinario inferior usando segmentos intestinales cuando la vejiga tiene que ser extirpada o cuando se ha vuelto inútil o peligrosa por enfermedad.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado de ensayos controlados del Grupo Cochrane de Incontinencia (Cochrane Incontinence Group) (búsqueda del 28 de octubre de 2011), que contiene ensayos identificados en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE y CINAHL, y búsquedas manuales en revistas y actas de congresos, y en las listas de referencias de los artículos pertinentes.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de cirugía que impliquen la transposición de un segmento intestinal en el tracto urinario.

Obtención y análisis de los datos: 

Los autores de la revisión evaluaron la idoneidad de los ensayos para su inclusión y el riesgo de sesgo. Tres autores de la revisión participaron en la extracción de datos. Los datos se combinaron en un metanálisis cuando fue apropiado.

Resultados principales: 

Cinco ensayos cumplieron los criterios de inclusión con un total de 355 participantes. En estos ensayos se abordaron sólo cinco de las 14 comparaciones preestablecidas en el protocolo. Un ensayo no informó diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de infección del tracto urinario superior, estenosis uretero-intestinal y deterioro renal en la comparación de la desviación del continente con la desviación del conducto. Sin embargo, los intervalos de confianza eran todos amplios y no descartaban diferencias clínicas importantes. En un segundo ensayo, no se informó ninguna diferencia en la incidencia de la infección del tracto urinario superior y la estenosis uretero-intestinal cuando se crearon desvíos de conductos desde el íleon o el colon. Un metanálisis de dos ensayos no mostró diferencias estadísticamente significativas en la incontinencia diurna o nocturna entre los participantes que se asignaron al azar al reemplazo de la vejiga del segmento ileocolónico/ileocecal en comparación con un reemplazo de la vejiga ileal. Sin embargo, un pequeño ensayo sugirió que el reemplazo de la vejiga mediante un segmento ileal en comparación con el uso de un segmento ileocolónico puede ser mejor en términos de menores tasas de incontinencia nocturna. No hubo diferencias en la incidencia de la dilatación del tracto superior, la incontinencia urinaria diurna o la infección de las heridas utilizando diferentes segmentos intestinales para el reemplazo de la vejiga. Sin embargo, los datos se informaron para las "unidades renales", pero no de una forma que permitiera realizar análisis emparejados apropiados basados en el paciente. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de la cicatrización renal entre las técnicas de anastomosis uretero-intestinal con antirreflujo versus las de libre reflujo en los grupos de derivación de conductos y de reemplazo de la vejiga. Una vez más, los datos de resultados no se informaron como análisis emparejados o de una forma que permitiera realizar un análisis emparejado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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