Tratamiento para el sangrado excesivo después del parto

Después del parto, los músculos de la matriz se contraen y comprimen los vasos sanguíneos, lo que ayuda a limitar la hemorragia cuando la placenta se ha desprendido. Si los músculos no se contraen con suficiente fuerza puede presentarse una hemorragia abundante (hemorragia postparto) que puede ser potencialmente mortal. Estas situaciones son frecuentes en los países de escasos recursos y la mortalidad materna es aproximadamente 100 veces mayor que en los países de grandes recursos. Es un problema muy grave que requiere tratamientos eficaces que podrían evitar la cirugía para extraer la matriz (histerectomía). Con frecuencia esta es la última opción de tratamiento y deja a la paciente sin posibilidades de tener más niños. En la mayoría de los contextos a las pacientes se les administra un fármaco al momento del parto (antes de que se presente una hemorragia excesiva) para reducir las probabilidades de pérdida sanguínea excesiva. Sin embargo, a pesar de esta intervención algunas pacientes sangran excesivamente y esta revisión analizó qué intervenciones se podrían utilizar para reducir la cantidad de sangre perdida por estas pacientes. Las opciones de tratamiento incluyen fármacos para aumentar las contracciones musculares (como oxitocina, ergometrina y prostaglandinas como el misoprostol), fármacos que ayudan a coagular la sangre (fármacos hemostáticos como el ácido tranexámico y el factor VII recombinante activado), técnicas quirúrgicas (como ligar o bloquear la arteria uterina) e intervenciones radiológicas (para ayudar a bloquear la arteria principal de la matriz mediante espumas de gel).

Esta revisión identificó 10 ensayos controlados aleatorios que implicaron a 4052 mujeres. Siete de estos ensayos analizaron un fármaco llamado misoprostol, que es una prostaglandina y funciona al aumentar las contracciones musculares. En general, los ensayos indican que el misoprostol no funciona tan bien como la infusión de oxitocina y tiene más efectos secundarios. Sin embargo, la oxitocina necesita mantenerse refrigerada por lo que en los contextos donde no se dispone fácilmente de la refrigeración y las infusiones se puede administrar misoprostol.

Otros ensayos clínicos analizaron el uso de otro tipo de fármacos o la compresión de la arteria principal que irriga la matriz de la paciente. El número de mujeres incluidas en estos estudios fue demasiado pequeño para extraer alguna conclusión útil en cuanto a su eficacia y seguridad.

Conclusiones de los autores: 

Los ensayos clínicos incluidos en la revisión actual no tuvieron poder estadístico suficiente para evaluar la repercusión sobre las medidas de resultado primarias. Comparada con misoprostol, la infusión de oxitocina es más eficaz y causa menos efectos secundarios cuando se administró como tratamiento de primera línea para el tratamiento de la HPP primaria. Cuando se utilizaron después de uterotónicos profilácticos, el misoprostol y la infusión de oxitocina funcionaron de manera similar. La revisión indica que en las pacientes que recibieron oxitocina para el tratamiento de la HPP primaria, el uso coadyuvante de misoprostol no proporciona efectos beneficiosos agregados.

La función del ácido tranexámico y los métodos de compresión requiere evaluación adicional. Además, los estudios futuros se deben centrar en la mejor manera de tratar a las pacientes que no logran responder al tratamiento con uterotónicos.

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Antecedentes: 

La hemorragia postparto (HPP) primaria es una de las cinco causas principales de mortalidad materna en los países en vías de desarrollo y en los países desarrollados.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de cualquier intervención utilizada para el tratamiento de la HPP primaria.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (31 de agosto de 2013).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios que compararan cualquier intervención para el tratamiento de la HPP primaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Se evaluaron los estudios para la elegibilidad y la calidad y se obtuvieron los datos de forma independiente. Se estableció contacto con los autores de los estudios incluidos para solicitar más información.

Resultados principales: 

Diez ensayos controlados aleatorios (ECA) con 4052 participantes cumplieron los criterios de inclusión y se incluyeron en esta revisión.

Cuatro ECA (1881 participantes) compararon misoprostol con placebo con el agregado de uterotónicos convencionales. El uso coadyuvante de misoprostol (en dosis de 600 a 1000 mcg) con la administración simultánea de uterotónicos adicionales no proporcionó efectos beneficiosos adicionales en los resultados primarios, que incluyen mortalidad materna (cociente de riesgos [CR] 6,16; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75 a 50,85), morbilidad materna grave (CR 0,34; IC del 95%: 0,01 a 8,31), ingreso a cuidados intensivos (CR 0,79; IC del 95%: 0,30 a 2,11) o histerectomía (CR 0,93; IC del 95%: 0,16 a 5,41).

Dos ECA (1787 participantes) compararon 800 mcg de misoprostol sublingual versus infusión de oxitocina como tratamiento de la HPP primaria; un ensayo incluyó pacientes que habían recibido uterotónicos profilácticos y el otro no. Los resultados primarios no difirieron entre los dos grupos, aunque las pacientes a las que se les administró misoprostol sublingual tenían mayores probabilidades de presentar pérdida sanguínea adicional de al menos 1000 ml (CR 2,65; IC del 95%: 1,04 a 6,75). El misoprostol se asoció con un aumento significativo de los vómitos y los escalofríos.

Dos ensayos intentaron probar la efectividad del estrógeno y el ácido tranexámico, respectivamente, pero fueron demasiado pequeños para hacer cualquier comparación significativa de los resultados preespecificados.

Un estudio comparó la compresión del segmento inferior pero fue demasiado pequeño para evaluar la repercusión sobre los resultados primarios.

No se identificaron ensayos que evaluaran técnicas quirúrgicas o intervenciones radiológicas en pacientes con HPP primaria que no responden a los uterotónicos o a los hemostáticos.

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