Anticoagulantes versus agentes antiplaquetarios para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

El tratamiento con anticoagulantes no ofrece ventajas netas sobre los agentes antiplaquetarios en pacientes con un accidente cerebrovascular isquémico agudo. El accidente cerebrovascular isquémico está causado por un coágulo de sangre que bloquea el suministro de sangre a un área del cerebro. Los fármacos que "diluyen la sangre", tales como los anticoagulantes o los agentes antiplaquetarios, pueden evitar que las arterias se obstruyan o evitar que se vuelvan a obstruir. También pueden evitar que se formen coágulos en las venas profundas de las piernas, que pueden desprenderse y llegar hasta los pulmones. Sin embargo, estos fármacos también pueden causar complicaciones hemorrágicas, que pueden anular cualquier beneficio. Los agentes antiplaquetarios (principalmente la aspirina) se asocian con beneficios a largo plazo y se han convertido en el tratamiento estándar para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Esta revisión tenía como objetivo probar si algún régimen anticoagulante ofrecía ventajas netas sobre los agentes antiplaquetarios, en general, o en una categoría específica de pacientes. No hubo pruebas de que los anticoagulantes fueran superiores a los agentes antiplaquetarios (de hecho, los anticoagulantes causaron un pequeño aumento en el número de muertes al final del seguimiento a largo plazo). Sin embargo, la combinación de anticoagulantes en bajas dosis y aspirina aparentemente tuvo alguna ventaja sobre la aspirina sola y la combinación merece futuras investigaciones.

Conclusiones de los autores: 

Los anticoagulantes no ofrecieron ventajas netas sobre los agentes antiplaquetarios en el accidente cerebrovascular isquémico agudo. La combinación de una dosis baja de HNF y aspirina pareció estar asociada en un análisis de subgrupos con beneficios netos en comparación con la aspirina sola, y esto justifica investigaciones posteriores.

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Antecedentes: 

Los agentes antiplaquetarios tienen un pequeño pero valioso efecto beneficioso en el resultado funcional y la supervivencia a largo plazo, y se han convertido en el tratamiento estándar para el accidente cerebrovascular isquémico agudo. Los anticoagulantes a menudo se usan como tratamiento alternativo, a pesar de las pruebas que demuestran que no son efectivos para producir beneficios a largo plazo. Se intentó revisar los ensayos que compararan directamente los anticoagulantes y los agentes antiplaquetarios, a fin de evaluar si un régimen con anticoagulantes ofrece ventajas netas sobre los agentes antiplaquetarios, en general o en una categoría de pacientes en particular (p.ej., pacientes con fibrilación auricular).

Objetivos: 

Evaluar: (1) la eficacia de los anticoagulantes comparados con los antiplaquetarios en el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo, y (2) si el agregado de anticoagulantes a los agentes antiplaquetarios ofrece alguna ventaja sobre los agentes antiplaquetarios solos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register), en el registro de ensayos mantenido por la Antithrombotic Therapy Trialists' Collaboration, en MEDLINE (1966 hasta 2000) y en EMBASE (1980 hasta 2000). Todas las búsquedas se realizaron durante abril y mayo 2001.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados verdaderamente aleatorios sin factores de confusión que comparan anticoagulantes con agentes antiplaquetarios, o anticoagulantes y agentes antiplaquetarios con agentes antiplaquetarios solamente, administrados dentro de los 14 días posteriores al inicio de un accidente cerebrovascular isquémico confirmado o no confirmado.

Obtención y análisis de los datos: 

Ambos revisores independientemente seleccionaron ensayos para la inclusión en la revisión, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Un total de 16 558 pacientes de cuatro ensayos contribuyeron a los análisis. La calidad metodológica era elevada en los cuatro ensayos. Los anticoagulantes examinados fueron heparina no fraccionada (HNF) y heparina de bajo peso molecular. Se utilizó aspirina como control en todos los ensayos. En general, no hubo pruebas de que los anticoagulantes fueran mejores que la aspirina para reducir la "muerte o dependencia" en el seguimiento a largo plazo (odds ratio [OR] 1,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,98 a 1,15). En comparación con la aspirina, los anticoagulantes se asociaron con un aumento pequeño pero significativo en el número de muertes al final del seguimiento (OR 1,10; IC del 95%: 1,01 a 1,29), equivalente a 20 muertes adicionales (IC del 95%: 0 a 30) por 1000 pacientes tratados; un riesgo significativamente mayor de hemorragia intracraneal sintomática (OR 2,35; IC del 95%: 1,49 a 3,46); y un riesgo mayor no significativo de "algún accidente cerebrovascular recurrente" durante el tratamiento (OR 1,20; IC del 95 %: 0,99 a 1,46). Estos efectos neutrales o adversos compensaron un efecto pequeño pero significativo sobre la trombosis venosa profunda sintomática (OR 1,20; IC del 95%: 0,07 a 0,58), equivalente a 10 TVP menos (IC del 95%: 0 a 30) a los 14 días por 1000 pacientes tratados con anticoagulantes en lugar de aspirina. El análisis de subgrupos no pudo identificar un tipo, dosis o vía de administración de anticoagulantes asociados con un beneficio neto, o algún beneficio en pacientes con fibrilación auricular. En general, la combinación de HNF y aspirina no pareció estar asociada con una ventaja neta sobre la aspirina sola. Un análisis de subgrupos mostró que, en comparación con la aspirina, la combinación de una dosis baja de HNF y aspirina se asoció con un menor riesgo marginalmente significativo de "algún accidente cerebrovascular recurrente" (OR 0,75; IC del 95%: 0,56 a 1,03) y un menor riesgo marginalmente significativo de muerte a los 14 días (OR 0,84; IC del 95%: 0,69 a 1,01), y con efectos adversos no claros de muerte al final del seguimiento (OR 0,98; IC del 95%: 0,85 a 1,12).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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