Intervenciones para la vasculitis renal en adultos

¿Cuál es el problema?
La vasculitis renal es una forma rápidamente progresiva de nefropatía que causa daño a las estructuras pequeñas (glomérulos) del riñón, encargadas de filtrar los desechos y líquidos de la sangre para formar la orina. La enfermedad produce una pérdida rápida de la función renal. Se recomiendan los corticosteroides y la ciclofosfamida para ayudar a suprimir el sistema inmunitario.

¿Qué se hizo?
Se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorizados que investigaran cualquier intervención para el tratamiento de la vasculitis renal en adultos, en el Registro Cochrane de Estudios de Riñón y Trasplante hasta el 21 de noviembre 2019.

¿Qué se encontró?
Se identificaron 40 estudios (3764 pacientes). El recambio plasmático reduce el riesgo de insuficiencia renal terminal en los pacientes con insuficiencia renal aguda grave. La administración de ciclofosfamida en pulsos produce tasas de remisión adecuadas pero un mayor riesgo de recurrencia. Otros agentes de inducción apropiados incluyen el rituximab y el micofenolato. La azatioprina es efectiva como tratamiento de mantenimiento una vez que se logró la remisión. Una dosis más baja de corticosteroides es tan efectiva como una dosis alta y puede ser más segura, con menos infecciones. Un estudio muestra que se puede utilizar un nuevo inhibidor del complemento para reemplazar los corticosteroides en el tratamiento inicial de la vasculitis. Estos son datos iniciales. Es probable que el medicamento sea muy caro, por lo que su lugar en el tratamiento aún no está claramente definido. El micofenolato mofetilo también se ha probado en el tratamiento de mantenimiento y se encontró que da lugar a una tasa mayor de recurrencia de la enfermedad en comparación con la azatioprina. El metotrexato y la leflunomida son útiles en el tratamiento de mantenimiento, aunque no se ha definido claramente la efectividad relativa. Los pacientes con inmunosupresión hasta cuatro años después del diagnóstico tienen una tasa de recurrencia menor a la de aquellos en que el tratamiento se suspende por tres años.

Conclusiones
El intercambio de plasma fue efectivo en pacientes con IRA grave. La ciclofosfamida en pulsos da lugar a un mayor riesgo de recurrencia en comparación con la administración oral continua, pero con una reducción en la dosis total. Aunque la ciclofosfamida es el tratamiento de inducción estándar, el rituximab y el micofenolato mofetilo también fueron efectivos. Los corticosteroides en dosis más bajas ahora pueden ser usados con seguridad en los protocolos de tratamiento inicial. La azatioprina, el rituximab, el micofenolato, el metotrexato y la leflunomida son tratamientos de mantenimiento efectivos. Se requieren más ensayos para comprender estos fármacos y tratamientos nuevos para atender rápidamente la vasculitis renal.

Conclusiones de los autores: 

El recambio plasmático es efectivo en los pacientes con IRA grave secundaria a la vasculitis. La ciclofosfamida en pulsos da lugar a un mayor riesgo de recurrencia en comparación con la administración oral continua, pero con una reducción en la dosis total. Aunque la ciclofosfamida es el tratamiento de inducción estándar, el rituximab y el MMF también fueron efectivos. La azatioprina, el metotrexato y la leflunomida fueron efectivos como tratamiento de mantenimiento. Se necesitan estudios adicionales para delinear más claramente el lugar apropiado de los agentes más nuevos en una estrategia terapéutica basada en la evidencia.

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Antecedentes: 

La vasculitis renal se presenta como glomerulonefritis rápidamente progresiva y comprende un grupo de trastornos caracterizados por insuficiencia renal aguda (IRA), hematuria y proteinuria. El tratamiento de estos trastornos incluye corticosteroides y agentes no esteroideos en combinación con recambio plasmático. Aunque la inmunosupresión en general ha sido muy exitosa en el tratamiento de estos trastornos, quedan sin responder muchas preguntas en cuanto a la dosis y la duración del tratamiento, el uso del recambio plasmático y la función de los nuevos tratamientos. Esta publicación de 2019 es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2008 y actualizada en 2015.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de cualquier intervención utilizada para el tratamiento de la vasculitis renal en adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 21 septiembre 2019, mediante contacto con el especialista en información, con los términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que examinaron cualquier intervención para el tratamiento de la vasculitis renal en adultos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Los análisis estadísticos se realizaron mediante el uso de un modelo de efectos aleatorios y los resultados se expresaron como riesgo relativo (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos o diferencia de medias (DM) para los resultados continuos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 40 estudios (3764 pacientes). Los primeros estudios realizados tendieron a presentar un mayor riesgo de sesgo debido al diseño deficiente del estudio (o al informe deficiente), los amplios criterios de inclusión, las definiciones de la enfermedad poco sólidas y el reducido número de pacientes. Los estudios posteriores tendieron a mejorar en todas las áreas de calidad, ayudados por el desarrollo de grandes grupos de estudio transnacionales.

Tratamiento de inducción: El intercambio de plasma como tratamiento adyuvante puede reducir la necesidad de diálisis a los tres meses (2 estudios: RR 0,43; IC del 95%: 0,23 a 0,78; I2 = 0%) y 12 meses (6 estudios: RR 0,45; IC del 95%: 0,29 a 0,72; I2 = 0%) (evidencia de certeza baja). El recambio plasmático puede llevar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la muerte, la creatinina sérica (CrS), la remisión sostenida o el número total o grave de eventos adversos. El intercambio de plasma puede aumentar el número de infecciones graves (5 estudios: RR 1,26; IC del 95%: 1,03 a 1,54; I2 = 0%) (evidencia de certeza baja). Las tasas de remisión para la ciclofosfamida en pulsos versus continua fueron equivalentes, aunque la primera modalidad puede aumentar el riesgo de recurrencia (4 estudios): RR 1,79; IC del 95%: 1,11 a 2,87; I2 = 0%) (evidencia de certeza baja) en comparación con la ciclofosfamida continua. La ciclofosfamida en pulsos puede resultar en poca o ninguna diferencia en la muerte en el seguimiento final o la CrS en cualquier momento. Más pacientes requirieron diálisis en el grupo de ciclofosfamida en pulsos. La leucopenia fue menos común con el tratamiento en pulsos; sin embargo, las náuseas fueron más frecuentes. El rituximab comparado con la ciclofosfamida probablemente resulta en poca o ninguna diferencia en cuanto a la muerte, la remisión, la recurrencia, los eventos adversos graves, las infecciones graves o los eventos adversos graves. No se informó sobre la función renal ni la diálisis. Un estudio individual no informó de diferencias en el número de muertes, la necesidad de diálisis o los eventos adversos entre el micofenolato mofetilo (MMF) y la ciclofosfamida. Se informó que la remisión mejoró con el MMF; sin embargo, un mayor número de pacientes presentó recurrencias. Una dosis inferior de corticosteroides fue probablemente tan efectiva como la dosis alta y puede ser más segura, con menos infecciones; no se informó ni la función renal ni la recurrencia. Hubo poca o ninguna diferencia en la muerte o la remisión con el tratamiento de entre seis y 12 pulsos de ciclofosfamida. Hay evidencia de certeza baja de que hubo menos recurrencias con 12 pulsos (2 estudios: RR 1,57; IC del 95%: 0,96 a 2,56; I2 = 0%), pero más infecciones (2 estudios: RR 0,79; IC del 95%: 0,36 a 1,72; I2 = 45%). Un estudio informó que los eventos adversos graves fueron menores en los pacientes que recibieron seis, en comparación con 12 pulsos de ciclofosfamida. No se informó sobre la función renal ni la diálisis. Hay evidencia limitada de estudios únicos sobre la efectividad de la inmunoglobulina intravenosa, el avacopán, el metotrexato, la inmunoadsorción, la linfocitaféresis o el etanercept.

Tratamiento de mantenimiento: La azatioprina tiene una eficacia equivalente como agente de mantenimiento a la de la ciclofosfamida, con menos episodios de leucopenia. El MMF resultó en una tasa de recaída mayor cuando se estudió en comparación con la azatioprina en el mantenimiento de la remisión. El rituximab es un agente efectivo de inducción de remisión y mantenimiento. El cotrimoxazol oral no redujo significativamente las recurrencias en la granulomatosis con poliangiitis. Hubo menos recurrencias pero más eventos adversos graves con la leflunomida en comparación con el metotrexato. Hay evidencia limitada de estudios individuales acerca de la efectividad del metotrexato versus ciclofosfamida o azatioprina, ciclosporina versus ciclofosfamida, azatioprina extendida versus estándar y belimumab.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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