Tratamiento de la pulpa para el deterioro extenso de los dientes primarios

Pregunta de la revisión

¿Cuán efectivas son las diferentes opciones de tratamiento del deterioro dental extenso en los dientes deciduos (temporales) para resolver los síntomas del niño (habitualmente dolor, edema, movimiento anormal) y los signos del diente (según se observa en una radiografía)?

Antecedentes

En los niños, la caries dental se encuentra entre las enfermedades más frecuentes. El deterioro dental en los dientes primarios tiende a progresar rápidamente, y a menudo alcanza la pulpa (los nervios, los vasos sanguíneos pequeños y el tejido conectivo que constituyen el centro del diente). Por lo tanto, los dentistas a menudo tienen que realizar una de las siguientes tres técnicas de tratamiento de la pulpa: recubrimiento pulpar directo (donde se coloca un fármaco directamente sobre la pulpa expuesta), pulpotomía (extracción de una porción de la pulpa) o pulpectomía (extracción de toda la pulpa de la cámara de la pulpa y el conducto radicular del diente).

Los materiales utilizados con mayor frecuencia para el recubrimiento pulpar directo son el hidróxido de calcio, el agregado de trióxido mineral (más reciente, aunque más costoso), el formocresol o una resina adhesiva (colocada directamente sobre el nervio del diente).

Después de una pulpotomía, en general se utiliza uno de los siguientes cuatro materiales: sulfato férrico, formocresol, hidróxido de calcio o agregado de trióxido mineral.

Después de una pulpectomía, se coloca un material en el espacio creado por la extracción de la pulpa. Este material no debe impedir la resorción de la raíz del diente primario, para permitir que el diente permanente crezca.

Características de los estudios

Los autores de la revisión que trabajan con el Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health) realizaron esta revisión de ensayos controlados aleatorios. La evidencia está actualizada hasta agosto de 2017.

Se incluyeron 87 ensayos que investigaron el éxito del tratamiento de la pulpa de los dientes temporales. Los ensayos se publicaron entre 1989 y 2017 y proporcionaron 125 comparaciones de diferentes opciones de tratamiento.

Resultados clave

El tratamiento de la pulpa para el deterioro extenso de los dientes primarios generalmente es exitoso. La proporción de fracasos del tratamiento fue baja, y muchos de los ensayos incluidos no presentaron fracasos con ninguno de los tratamientos comparados.

Después de la pulpotomía, el agregado de trióxido mineral (ATM) parece ser el mejor material (en cuanto a la biocompatibilidad y la eficacia) para colocar en contacto con el nervio restante de la raíz dental. La evidencia mostró que tiene una menor probabilidad de fracaso que el hidróxido de calcio o el formocresol.

Después de la pulpectomía, no está claro si algún fármaco es superior a otro. La pasta ZOE puede proporcionar mejores resultados que la pasta Vitapex (hidróxido de calcio/yodoformo), aunque se necesitan más estudios para confirmar este hecho y explorar otras opciones de tratamiento.

Con respecto al recubrimiento pulpar directo, el número pequeño de estudios que realizaron la misma comparación limita cualquier interpretación. El formocresol puede ser superior al hidróxido de calcio en cuanto al fracaso clínico y radiológico, aunque debido a los efectos tóxicos asociados con el formocresol, se deben evaluar opciones más seguras.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia que indicó la superioridad del ATM sobre el hidróxido de calcio o el formocresol después de la pulpotomía se consideró moderada. Para otras comparaciones, la calidad de la evidencia es baja o muy baja, lo que significa que no es posible tener seguridad acerca de los hallazgos. La calidad de la evidencia identificada fue baja debido a las deficiencias en los métodos utilizados en los ensayos individuales, el número pequeño de niños incluidos en los ensayos y el seguimiento a corto plazo posterior al tratamiento.

Los ensayos futuros que evalúen qué fármaco es mejor para los tres tratamientos de la pulpa requerirían un tamaño de la muestra muy grande y deberían seguir a los participantes durante un mínimo de un año.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento de la pulpa para el deterioro extenso de los dientes primarios generalmente es exitoso. Muchos ensayos incluidos no presentaron fracasos clínicos ni radiológicos en ninguno de los brazos del ensayo, y la proporción general de fracasos fue baja. Cualquier ensayo futuro en esta área requeriría un tamaño de la muestra muy grande y un seguimiento de un año como mínimo.

La evidencia indica que el ATM puede ser el fármaco más eficaz para la cicatrización de la pulpa de la raíz después de la pulpotomía de un diente deciduo. Debido a que el ATM es relativamente costoso, en el futuro se podría realizar una investigación para confirmar si el Biodentine, derivado de la matriz del esmalte, el tratamiento con láser o el Ankaferd Blood Stopper son aceptables como segunda opción y si la aplicación de hipoclorito de sodio, cuando no es posible utilizar ninguno de estos tratamientos, es la opción más segura. El formocresol, aunque fue efectivo, presenta inquietudes conocidas en cuanto a la toxicidad.

Con respecto a la pulpectomía, no hay evidencia definitiva de la superioridad de un fármaco o técnica sobre otro, por lo que la elección del fármaco todavía se basa en la opinión del médico. Se podrían realizar estudios de investigación para confirmar si la pasta ZOE es más efectiva que Vitapex, así como para evaluar otras opciones.

Con respecto al recubrimiento pulpar directo, el número pequeño de estudios y la calidad baja de la evidencia limitó la interpretación. El formocresol puede ser más exitoso que el hidróxido de calcio; sin embargo, debido a su toxicidad, cualquier estudio de investigación futuro se debe centrar en las alternativas.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

En los niños, la caries dental (diente cariado) se encuentra entre las enfermedades crónicas más prevalentes a nivel mundial. Las intervenciones de la pulpa se indican para el deterioro dental extenso. Según la gravedad de la enfermedad, se dispone de tres técnicas de tratamiento de la pulpa: recubrimiento pulpar directo, pulpotomía y pulpectomía. Después del tratamiento, la cavidad se llena con un fármaco. Los materiales utilizados comúnmente incluyen el agregado de trióxido mineral (ATM), hidróxido de calcio, formocresol o sulfato férrico.

Ésta es una actualización de una Revisión Cochrane publicada en 2014 en la que no se encontró evidencia suficiente para identificar claramente la superioridad de un fármaco ni de una técnica para la pulpotomía.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de diferentes técnicas de tratamiento de la pulpa y fármacos asociados para el tratamiento del deterioro extenso de los dientes primarios.

Estrategia de búsqueda (: 

El especialista en información del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Information Specialist) buscó en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group's Trials Register) (hasta el 10 de agosto de 2017), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2017, número 7), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 10 de agosto de 2017), Embase Ovid (1980 hasta el 10 de agosto de 2017) y en la Web of Science (1945 hasta el 10 de agosto de 2017). Se realizaron búsquedas en OpenGrey para obtener literatura gris. Se buscaron ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. No se impusieron restricciones de idioma ni de fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon intervenciones que combinaron una técnica de tratamiento de la pulpa con un fármaco o dispositivo, en niños con deterioro extenso en la pulpa dental de los dientes primarios.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Cuando fue necesario, se contactó con los autores de ECA para obtener información adicional. Los resultados primarios fueron el fracaso clínico y el fracaso radiológico, según lo definido en los ensayos, a los seis, 12 y 24 meses. La síntesis de los datos se realizó con metanálisis por pares mediante el uso de modelos de efectos fijos. La heterogeneidad estadística se evaluó mediante los coeficientes I².

Resultados principales: 

En esta actualización se agregaron 40 ensayos nuevos que dieron lugar a un total de 87 ensayos incluidos (7140 dientes asignados al azar). Todos eran ensayos pequeños de centro único (número mediano de dientes asignados al azar = 68). Todos los ensayos tuvieron un riesgo de sesgo alto o incierto.

Los 87 ensayos examinaron 125 comparaciones diferentes: 75 comparaciones de diferentes fármacos o técnicas para la pulpotomía; 25 comparaciones de diferentes fármacos para la pulpectomía; cuatro comparaciones de pulpotomía y pulpectomía; y 21 comparaciones de diferentes fármacos para el recubrimiento pulpar directo.

La proporción de fracasos clínicos y fracasos radiológicos fue baja en todos los ensayos. En muchos ensayos, no hubo fracasos clínicos ni fracasos radiográficos en los brazos de estudio.

Para la pulpotomía, se consideró que tres comparaciones aportaron evidencia de calidad moderada. En comparación con formocresol, el ATM redujo los fracasos clínicos y radiológicos, con una diferencia estadísticamente significativa a los 12 meses para el fracaso clínico y a los seis, 12 y 24 meses para el fracaso radiológico (12 ensayos, 740 participantes). Comparado con hidróxido de calcio, el ATM redujo los fracasos clínicos y radiológicos, con diferencias estadísticamente significativas para el fracaso clínico a los 12 y 24 meses. El ATM también pareció reducir el fracaso radiológico a los seis, 12 y 24 meses (cuatro ensayos, 150 participantes) (evidencia de baja calidad). Al comparar hidróxido de calcio con formocresol, hubo una diferencia estadísticamente significativa a favor del formocresol en el fracaso clínico a los seis y 12 meses y en el fracaso radiológico a los seis, 12 y 24 meses (seis ensayos [uno sin fracasos], 332 participantes).

Con respecto a la pulpectomía, se encontró evidencia de calidad moderada para dos comparaciones. La comparación entre el Metapex y el óxido de cinc y la pasta de eugenol (ZOE) fue no concluyente, sin evidencia clara de una diferencia entre las intervenciones en el fracaso a los seis o a los 12 meses (dos ensayos, 62 participantes). De igual modo, no hubo evidencia clara ni concluyente de una diferencia en el fracaso entre Endoflas y ZOE (resultados medidos a los seis meses; dos ensayos, 80 participantes). Hubo evidencia de baja calidad de una diferencia en el fracaso a los 12 meses que indicó que la pasta ZOE puede ser mejor que la pasta Vitapex (hidróxido de calcio/yodoformo) (dos ensayos, 161 participantes).

Con respecto al recubrimiento pulpar directo, el número pequeño de estudios que realizaron la misma comparación limita cualquier interpretación. La calidad de la evidencia se evaluó como baja o muy baja para todas las comparaciones. Un ensayo pareció favorecer el formocresol sobre el hidróxido de calcio; sin embargo, hay problemas de seguridad acerca del formocresol.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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