Transfusión de sangre para la prevención del accidente cerebrovascular primario y secundario en pacientes con anemia de células falciformes

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Los pacientes con anemia de células falciformes presentan una reducción de los eritrocitos. Lo anterior significa que los tejidos reciben menos oxígeno y se observan problemas en todo el cuerpo. Los eritrocitos falciformes pueden bloquear el flujo en los vasos sanguíneos del cerebro, lo cual da lugar al accidente cerebrovascular. Se intentó comparar esquemas de transfusión de sangre a largo plazo con otros esquemas de transfusión u otras formas de prevenir el accidente cerebrovascular. Hay tres ensayos en la revisión. Los resultados de los ensayos STOP y STOP 2 mostraron que las transfusiones de sangre regulares reducen el riesgo de accidente cerebrovascular de forma significativa en los pacientes en alto riesgo (determinado con las pruebas de detección ecográficas del flujo sanguíneo en el cerebro), aunque también se observó que los pacientes volvieron a presentar un alto riesgo de accidente cerebrovascular al interrumpir las transfusiones. Existen efectos secundarios importantes (sobrecarga de hierro, infección transmitida a través de la sangre y reacciones a las transfusiones). Cuando se utiliza este tratamiento, la carga de la transfusión a largo plazo debe compararse con el grado de riesgo de accidente cerebrovascular. El tercer ensayo indicó que no existen pruebas de una ventaja para la combinación de hidroxiurea y flebotomía (extracción de sangre del cuerpo) en comparación con el tratamiento estándar con transfusión y "quelación" del hierro para la prevención del accidente cerebrovascular y la sobrecarga de hierro. La investigación actual está evaluando el uso de transfusión para prevenir los accidentes cerebrovasculares “silenciosos” y la hidroxiurea para reemplazar la transfusión en los pacientes con exámenes ecográficos anormales.

Conclusiones de los autores: 

El ensayo STOP demostró una reducción significativa del riesgo de accidente cerebrovascular en los participantes con velocidades anormales en la ultrasonografía transcraneal de Doppler que recibieron transfusiones de sangre regulares. El ensayo de seguimiento (STOP 2) indicó que los individuos pueden regresar al estado de riesgo anterior si se descontinúa la transfusión. El grado de riesgo debe equilibrarse con la carga de las transfusiones crónicas. La combinación de hidroxiurea y flebotomía no es tan efectiva como la transfusión y la quelación "estándar" para la prevención del accidente cerebrovascular secundario y la sobrecarga de hierro. Los ensayos multicéntricos en curso están investigando el uso de transfusión crónica para prevenir los infartos cerebrales silenciosos, el uso de hidroxiurea como una opción a la transfusión en niños con velocidades anormales en la ultrasonografía transcraneal de Doppler y el uso de hidroxiurea para prevenir la conversión de las velocidades en la ultrasonografía transcraneal de Doppler de valores condicionales (dudosos) a anormales.

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Antecedentes: 

La anemia de células falciformes es un trastorno hereditario común de la hemoglobina en el cual la hemoglobina anormal distorsiona los eritrocitos y causa anemia, vasooclusión y disfunción en la mayoría de los órganos del cuerpo. Sin intervención, el accidente cerebrovascular afecta a alrededor del 10% de los niños con anemia de células falciformes (HbSS) y es probable observar recurrencias. La transfusión de sangre crónica diluye los eritrocitos falciformes, y reduce el riesgo de vasooclusión y accidente cerebrovascular. Sin embargo, los efectos secundarios pueden ser graves.

Objetivos: 

Evaluar los riesgos y los beneficios de los regímenes de transfusión de sangre crónica en pacientes con anemia de células falciformes para prevenir el accidente cerebrovascular primario o las recurrencias.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) que incluía referencias identificadas de búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas y búsquedas manuales de revistas relevantes y actas de congresos.

Fecha de la búsqueda más reciente en el registro de ensayos del Grupo de Hemoglobinopatías: 28 enero 2013.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan la transfusión de sangre como profilaxis para el accidente cerebrovascular en pacientes con anemia de células falciformes con un tratamiento alternativo o ningún tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Ambos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos y extrajeron los datos.

Resultados principales: 

Las búsquedas identificaron tres ensayos aleatorios elegibles (n = 342). Los dos primeros ensayos consideraron el uso de transfusión crónica para prevenir el accidente cerebrovascular primario; el tercero utilizó el fármaco hidroxicarbamida (hidroxiurea) y flebotomía para prevenir tanto el accidente cerebrovascular recurrente (secundario) como la sobrecarga de hierro en pacientes que ya habían presentado un accidente cerebrovascular inicial. En el primer ensayo (STOP), se comparó un régimen de transfusión crónica para mantener la hemoglobina drepanocítica en un nivel inferior al 30% con atención estándar en 130 niños con anemia de células falciformes considerados (a través de ultrasonografía transcraneal de Doppler) como en alto riesgo de sufrir un primer accidente cerebrovascular. Durante el ensayo, 11 niños en el grupo de atención estándar sufrieron un accidente cerebrovascular en comparación con uno en el grupo de transfusión, odds ratio 0,08 (intervalo de confianza del 95%: 0,01 a 0,66). Lo anterior dio lugar a que el ensayo se interrumpiera de forma temprana. El grupo de transfusión tuvo una tasa alta de complicaciones, que incluyeron sobrecarga de hierro, aloinmunización y reacciones a las transfusiones. El segundo ensayo (STOP II) investigó el riesgo de accidente cerebrovascular cuando la transfusión se detuvo después de al menos 30 meses en esta población. El ensayo se suspendió de forma temprana debido a una diferencia significativa en el riesgo de accidente cerebrovascular entre los participantes que interrumpieron la transfusión y los que continuaron según lo medido mediante la reaparición de velocidades anormales en el examen Doppler o la aparición de accidente cerebrovascular evidente en el grupo que interrumpió la transfusión. El tercer ensayo (SWiTCH) fue un ensayo de no inferioridad que comparó la transfusión y la quelación del hierro (tratamiento estándar) con hidroxiurea y flebotomía (tratamiento alternativo) con la variable principal de evaluación combinada de la prevención de la recurrencia del accidente cerebrovascular y la reducción de la sobrecarga de hierro. Este ensayo se suspendió de forma temprana después de la inclusión y seguimiento de 133 niños debido a un análisis que mostró futilidad para alcanzar la variable principal de evaluación compuesta. La tasa de accidente cerebrovascular (siete accidentes cerebrovasculares al recibir hidroxiurea y flebotomía, ninguno al recibir transfusión y quelación, odds ratio 16,49 [intervalo de confianza del 95%: 0,92 a 294,84]) estuvo dentro del margen de no inferioridad, aunque el contenido hepático de hierro no fue mejor en el brazo alternativo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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