Bloqueantes de receptores de angiotensina para la insuficiencia cardíaca

Los fármacos denominados bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA), como losartán (nombre comercial: Cozaar), candesartán (Atacand), eprosartán (Teveten), irbesartán (Avapro), telmisartán (Micardis) y valsartán (Diovan) se usan comúnmente para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se planteó la pregunta de si los BRA reducen la muerte, o la discapacidad grave según lo evaluado mediante el ingreso hospitalario por cualquier motivo versus una sustancia inerte (placebo) u otra clase de fármacos denominados inhibidores de la ECA, como ramipril (Altace), captopril (Capotén), enalapril (Vasotec), fosinopril (Monopril), lisinopril (Prinivil, Zestril) y quinapril (Accupril). También se cuestionó si la combinación de un BRA con un inhibidor de la ECA es más efectiva que un inhibidor de la ECA solo para reducir la muerte, la discapacidad o el ingreso hospitalario por cualquier motivo. Se buscó en la literatura científica todos los ensayos que evaluaran estas cuestiones.

Se encontraron 24 ensayos que asignaron al azar a los participantes a la administración de un BRA o una sustancia de control (placebo o IECA). Estos ensayos evaluaron los BRA en 25051 pacientes con insuficiencia cardíaca y realizaron un seguimiento durante dos años. Los BRA no fueron mejores que el placebo o los inhibidores de la ECA para reducir el riesgo de muerte, la discapacidad o el ingreso hospitalario por cualquier motivo. Sin embargo, más pacientes interrumpieron el tratamiento de forma temprana con los BRA en comparación con placebo debido a los efectos secundarios. Añadir un BRA a un IECA tampoco redujo el riesgo de muerte, la discapacidad o el ingreso hospitalario por cualquier motivo comparado con un IECA solo, aunque más pacientes que recibieron la combinación interrumpieron el tratamiento de forma temprana debido a los efectos secundarios.

Conclusiones de los autores: 

En los pacientes con IC sintomática y disfunción sistólica o con fracción de eyección preservada, los BRA comparados con placebo o IECA no reducen la mortalidad o la morbilidad totales. Los BRA son mejor tolerados que los IECA aunque no parecen ser tan seguros y tolerados como el placebo en cuanto a los retiros debido a los efectos adversos. Añadir un BRA en combinación con un IECA no reduce la mortalidad total ni el ingreso hospitalario total aunque aumenta los retiros debido a los efectos adversos en comparación con IECA solos.

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Antecedentes: 

La insuficiencia cardíaca (IC) crónica es prevalente a nivel mundial. Los bloqueantes de receptores de angiotensina (BRA) se prescriben ampliamente para la IC crónica aunque su función primordial es polémica.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los BRA comparados con los inhibidores de la ECA (IECA) o placebo en cuanto a la mortalidad, la morbilidad y los retiros debido a los efectos adversos en pacientes con IC sintomática y disfunción sistólica ventricular izquierda o función sistólica preservada.

Estrategia de búsqueda (: 

Los ensayos clínicos se identificaron mediante búsquedas en CENTRAL, HTA y en DARE, (The Cochrane Library 2010, número 3), así como en MEDLINE (2002 hasta julio 2010), y en EMBASE (2002 hasta julio 2010). Se verificaron las listas de referencias de los artículos recuperados y las revisiones sistemáticas para obtener estudios adicionales no identificados por las búsquedas electrónicas.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios con doble cegamiento en hombres y mujeres de todas las edades con IC sintomática (Clase II a IV de la NYHA) y: 1) disfunción sistólica ventricular izquierda, definida como fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) ≤ 40%; o 2) fracción de eyección preservada, definida como FEVI > 40%.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Veintidós estudios evaluaron los efectos de los BRA en 17900 pacientes con una FEVI ≤ 40% (media 2,2 años). Los BRA no redujeron la mortalidad total (CR 0,87 [IC del 95%: 0,76; 1,00]) ni la morbilidad total según lo medido mediante las hospitalizaciones totales (CR 0,94 [IC del 95%: 0,88; 1,01]) en comparación con placebo.

La mortalidad total (CR 1,05 [IC del 95%: 0,91; 1,22]), las hospitalizaciones totales (CR 1,00 [IC del 95%: 0,92; 1,08]), el IM (CR 1,00 [IC del 95%: 0,62; 1,63]) y el accidente cerebrovascular (CR 1,63 [0,77; 3,44]) no difirieron entre los BRA y los IECA aunque los retiros debido a efectos adversos fueron inferiores con los BRA (CR 0.63 [IC del 95%: 0,52; 0,76]). Las combinaciones de BRA más IECA aumentaron el riesgo de retiros debido a los efectos adversos (CR 1,34 [IC del 95%: 1,19; 1,51]) aunque no redujeron la mortalidad total ni los ingresos hospitalarios totales versus IECA solos.

Dos estudios controlados con placebo evaluaron los BRA en 7151 pacientes con una FEVI > 40% (media 3,7 años). Los BRA no redujeron la mortalidad total (CR 1,02 [IC del 95%: 0,93; 1,12]) ni la morbilidad total según lo medido mediante las hospitalizaciones totales (CR 1,00 [IC del 95%: 0,97; 1,05]) en comparación con placebo. Los retiros debido a los efectos adversos fueron mayores con los BRA versus placebo cuando se agruparon todos los pacientes de forma independiente de la FEVI (CR 1,06 [IC del 95%: 1,01; 1,12]).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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