Iniciación temprana versus tardía de la presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) para la dificultad respiratoria en los recién nacidos prematuros

Pregunta de la revisión

Se deseaba conocer si, para los recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria, la aplicación temprana de la presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) daría lugar a un mayor efecto beneficioso y a menos efectos perjudiciales que si se aplicara más tarde.

Antecedentes

Los recién nacidos prematuros suelen carecer de surfactante, una sustancia similar al detergente que produce el pulmón. La falta de surfactante hace que sus pulmones no se expandan apropiadamente al nacer y da lugar a que necesiten hacer un mayor esfuerzo para respirar. Si no se trata, la dificultad para respirar empeora progresivamente y puede provocar daños en los pulmones. La PPCVR mejora la expansión del pulmón al facilitar la respiración del recién nacido, y podría reducir la necesidad de ventilación a presión positiva intermitente (VPPI), una forma de soporte respiratorio que conlleva mayores riesgos, incluido el de desarrollar un tipo de daño pulmonar llamado displasia broncopulmonar (DBP). La PPCVR también podría reducir el riesgo de que el recién nacido muera por problemas respiratorios. La PPCVR se aplica a través de una mascarilla facial, una mascarilla nasal o cánulas en las fosas nasales.

Características de los estudios

La búsqueda está actualizada hasta junio de 2020. Se encontraron cuatro estudios pequeños que incluyeron 119 recién nacidos. Los cuatro estudios se realizaron en los años setenta o a inicios de los ochenta, cuando el uso de corticosteroides prenatales (administrados a la madre para ayudar a que el pulmón de un recién nacido prematuro madure) era poco frecuente.

Resultados clave

A partir de estos cuatro estudios pequeños no existe mucha certeza acerca de si la PPCVR temprana proporciona algún efecto beneficioso o si causa algún daño.

Certeza de la evidencia

Los cuatro estudios incluidos tuvieron deficiencias en la forma en la que se realizaron y todos fueron muy pequeños. Además, como se trataba de estudios antiguos, los resultados de los estudios podrían no aplicarse a la atención actual de los recién nacidos prematuros. Por lo tanto, la certeza de la evidencia se evaluó como muy baja.

Conclusiones de los autores: 

Los cuatro ensayos pequeños incluidos en esta revisión se realizaron en los años setenta o a principios de los ochenta, y no se conoce con certeza si la administración temprana de la PPCVR confiere un efecto beneficioso clínico en el tratamiento de la dificultad respiratoria, o si se asocia con algún efecto adverso.

Los ensayos adicionales se deben dirigir a establecer el nivel apropiado de PPCVR, así como el momento y el método de administración del surfactante cuando se utiliza junto con la PPCVR.

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Antecedentes: 

La aplicación de la presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCVR) ha demostrado tener algunos efectos beneficiosos para el tratamiento de los recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria. Es posible que la PPCVR reduzca el daño pulmonar, particularmente si se aplica temprano antes de que ocurra la atelectasia. La aplicación temprana puede conservar mejor las reservas de surfactante del propio recién nacido y, por consiguiente, puede ser más efectiva que la aplicación posterior.

Objetivos: 

• Determinar si la iniciación temprana comparada con la iniciación tardía de la PPCVR da lugar a una menor mortalidad y a una menor necesidad de ventilación a presión positiva intermitente en los recién nacidos prematuros con síndrome de dificultad respiratoria

○ Los análisis de subgrupos se planificaron a priori en función del peso (con subdivisiones a los 1000 y 1500 gramos), la edad gestacional (con subdivisiones a las 28 y las 32 semanas), y según la administración de surfactante

▫ También se planificaron análisis de sensibilidad según la calidad de los ensayos

○ Para esta actualización se excluyeron los ensayos que utilizaron la presión negativa continua

Métodos de búsqueda: 

Se utilizó la estrategia de búsqueda estándar del Grupo Cochrane de Neonatología para el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL; 2020, número 6), la Cochrane Library; Ovid MEDLINE (R) y Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations Daily and Versions(R); y el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), el 30 de junio de 2020. También se buscaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en las bases de datos de ensayos clínicos y en las listas de referencias de artículos obtenidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos que utilizaron una asignación aleatoria o cuasialeatoria a la PPCVR temprana o tardía para los recién nacidos prematuros con dificultad respiratoria que respiraban de manera espontánea.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane y del Grupo Cochrane de Neonatología, incluida la evaluación independiente de la calidad de los ensayos y la extracción de los datos por dos autores de la revisión. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la certeza de la evidencia.

Resultados principales: 

Se encontraron cuatro estudios que reclutaron 119 niños. Dos fueron cuasialeatorizados y los otros dos no proporcionaron detalles sobre el método de aleatorización o asignación utilizado. Ninguno de estos estudios utilizó el cegamiento de la intervención o del evaluador de resultados. Hubo incertidumbre con respecto a la evidencia de si la PPCVR temprana tiene un efecto sobre el uso posterior de la ventilación de presión positiva intermitente (VPPI) (riesgo relativo [RR] típico 0,77; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 1,38; diferencia de riesgos [DR] típica -0,08; IC del 95%: -0,23 a 0,08; I² = 0%, cuatro estudios, 119 recién nacidos; evidencia de certeza muy baja) o la mortalidad (RR típico 0,93; IC del 95%: 0,43 a 2,03; DR típica -0,02; IC del 95%: -0,15 a 0,12; I² = 33%, cuatro estudios, 119 recién nacidos; evidencia de certeza muy baja). El resultado "fracaso del tratamiento" no se informó en estos estudios. Hubo un efecto poco claro sobre la pérdida de aire (neumotórax) (RR típico 1,09; IC del 95%: 0,39 a 3,04; I² = 0%, tres estudios, 98 recién nacidos; evidencia de certeza muy baja). Ningún ensayo informó de hemorragia intraventricular o enterocolitis necrosante. En un estudio no se informaron casos de retinopatía del prematuro (21 recién nacidos). Se informó de un caso de displasia broncopulmonar en cada grupo en un estudio en el que participaron 29 recién nacidos. No se informaron desenlaces a largo plazo.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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