Intervenciones psicológicas para la cardiopatía coronaria

Se revisó la evidencia para evaluar los efectos de agregar tratamientos psicológicos (terapias de conversación) a la atención habitual en pacientes con cardiopatía coronaria ( estrechamiento de las arterias que irrigan el corazón) en comparación con pacientes que reciben atención habitual. Se extrajeron los resultados sobre las tasas de muerte (cualquier causa o relacionada con la cardiopatía); ataques cardíacos; la necesidad de cirugía de revascularización (operación para restaurar el flujo de sangre alrededor del corazón); y los niveles de depresión, ansiedad y estrés.

Antecedentes

Los ataques cardíacos y la cirugía cardíaca (del corazón) pueden ser alarmantes y traumáticos y pueden provocar que algunos pacientes presenten problemas psicológicos. Algunas características psicológicas están vinculadas al desarrollo y la progresión de los problemas cardíacos. En ocasiones se ofrecen tratamientos psicológicos para la depresión, la ansiedad o el estrés, solos o como parte de un programa de rehabilitación. Se estudió si proporcionar terapias psicológicas además de la atención habitual a los pacientes con cardiopatía coronaria tiene efectos beneficiosos. Sólo se seleccionaron los estudios que hicieron un seguimiento de los pacientes durante al menos seis meses.

Búsquedas

Ésta es la tercera actualización de esta revisión (versiones anteriores 2004 y 2011). La evidencia se actualizó hasta abril de 2016.

Características de los estudios

Se identificaron 35 ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que los participantes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento), con 10 703 pacientes. La mayoría de los participantes fueron hombres (77%) que habían tenido recientemente un ataque cardíaco o se les había realizado un procedimiento de revascularización quirúrgica. Los estudios siguieron a los participantes entre seis meses y 10,7 años, y el período más frecuente fue 12 meses. Al inicio (comienzo del ensayo), diez ensayos sólo reclutaron participantes con cardiopatía coronaria y una afección psicológica establecida (principalmente depresión), 11 ensayos reclutaron pacientes con niveles variables de psicopatología, tres estudios excluyeron a los pacientes con afecciones psicológicas y 11 estudios no informaron el estado psicológico.

Financiación de los estudios

Trece estudios no informaron las fuentes de financiación. Siete estudios fueron financiados por subvenciones del gobierno, seis por fundaciones caritativas y seis mediante una mezcla de financiamiento del gobierno y caritativo. Dos estudios informaron recibir algún financiamiento de empresas privadas además de los fondos obtenidos del gobierno y fuentes caritativas, y un estudio fue financiado por una universidad.

Resultados clave

Las intervenciones psicológicas no redujeron la mortalidad (cualquier causa) ni el riesgo de cirugía cardíaca de riesgo o de tener otro ataque cardíaco. Las intervenciones psicológicas redujeron el riesgo de muertes cardíacas y redujeron los síntomas informados por los participantes de depresión, ansiedad y estrés.

Calidad de la evidencia

Hay incertidumbre considerable con respecto a los efectos observados ya que la calidad de la evidencia fue baja (para la mortalidad cardíaca, el ataque cardíaco no mortal, la depresión, la ansiedad) o muy baja (para el estrés) en la mayoría de las medidas, excepto las muertes (cualquier causa) o la cirugía cardíaca, pues ambas tuvieron evidencia de calidad moderada.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión Cochrane actualizada encontró que en los pacientes con cardiopatía coronaria no hubo evidencia de que los tratamientos psicológicos tengan un efecto sobre la mortalidad total, el riesgo de procedimientos de revascularización, ni sobre la tasa de IM no mortal, aunque la tasa de mortalidad cardíaca se redujo y los síntomas psicológicos (depresión, ansiedad, o estrés) se aliviaron; sin embargo, las evaluaciones GRADE indican una incertidumbre considerable alrededor de estos efectos. También persiste una incertidumbre considerable con respecto a los pacientes que se beneficiarían más con el tratamiento (es decir, pacientes con o sin trastornos psicológicos al inicio) y los componentes específicos de las intervenciones exitosas. Se requieren ensayos futuros a gran escala que comprueben la efectividad de las terapias psicológicas debido a la incertidumbre en la evidencia. Los ensayos futuros se beneficiarían de comprobar la repercusión de intervenciones psicológicas específicas (en lugar de multifactoriales) en participantes con cardiopatía coronaria, y de comprobar intervenciones dirigidas a diferentes poblaciones (es decir, pacientes con cardiopatía coronaria, con o sin psicopatologías).

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Antecedentes: 

La cardiopatía coronaria es la causa más frecuente de muerte a nivel global, aunque las tasas de mortalidad han disminuido. Los síntomas psicológicos son prevalentes en los pacientes con cardiopatía coronaria, y después de eventos o procedimientos cardíacos se ofrecen muchos tratamientos psicológicos con la intención de mejorar la salud y los resultados. Ésta es una actualización de una revisión sistemática Cochrane publicada anteriormente en 2011.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de las intervenciones psicológicas (solas o con rehabilitación cardíaca) en comparación con atención habitual (que incluye rehabilitación cardíaca cuando está disponible) en pacientes con cardiopatía coronaria sobre la mortalidad total y la mortalidad cardíaca; la morbilidad cardíaca; y los resultados psicológicos informados por los participantes de los niveles de depresión, ansiedad y estrés; y explorar las variables predictivas potenciales a nivel de estudio de la efectividad de las intervenciones psicológicas en esta población.

Estrategia de búsqueda (: 

Se actualizaron las búsquedas anteriores de Revisiones Cochrane buscando en las siguientes bases de datos el 27 de abril de 2016: CENTRAL en la Cochrane Library, MEDLINE (Ovid), Embase (Ovid), PsycINFO (Ovid) y en CINAHL (EBSCO).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) de intervenciones psicológicas en comparación con atención habitual, administradas por personal entrenado y proporcionadas a adultos con un diagnóstico específico de cardiopatía coronaria. Sólo se seleccionaron los estudios que calcularon el efecto independiente del componente psicológico, con un seguimiento mínimo de seis meses. La población estudiada incluyó pacientes adultos después de: un infarto de miocardio (IM), un procedimiento de revascularización (revascularización arterial coronaria [RAC] o intervención coronaria percutánea [ICP]), y pacientes adultos con angina o arteriopatía coronaria (AC) definida mediante angiografía. Los ECA debían evaluar al menos uno de los siguientes resultados: mortalidad (total o relacionada con la cardiopatía); morbilidad cardíaca (IM, procedimientos de revascularización); o niveles de depresión, ansiedad o estrés informados por los participantes.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron la elegibilidad de los títulos y resúmenes de todas las referencias. El autor principal de la revisión extrajo los datos de los estudios, que comprobó un segundo autor de la revisión. Se contactó con los autores de los estudios para obtener la información faltante.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó 35 estudios que asignaron al azar a 10 703 pacientes con cardiopatía coronaria (14 ensayos y 2577 participantes añadidos a esta actualización). La población incluyó principalmente hombres (mediana 77,0%) y pacientes después de un IM (media 65,7%) o después de que se les realizara un procedimiento de revascularización (media 27,4%). La media de edad de los participantes en estos ensayos variaba de 53 a 67 años. En general el informe de los ensayos fue deficiente; alrededor de la mitad omitió las descripciones de la generación de la secuencia de asignación al azar, los procedimientos de ocultación de la asignación o el cegamiento de las evaluaciones de resultado. La duración del seguimiento varió desde seis meses a 10,7 años (mediana 12 meses). La mayoría de los estudios (23/35) evaluaron intervenciones multifactoriales que incluyeron terapias con componentes terapéuticos múltiples. Diez estudios examinaron intervenciones psicológicas dirigidas a los pacientes con una psicopatología confirmada al inicio y dos ensayos reclutaron pacientes con una psicopatología u otro criterio de selección (o ambos). De los 23 ensayos restantes, nueve estudios reclutaron participantes no seleccionados de poblaciones con enfermedades cardíacas que informaron algún nivel de psicopatología (3,8% al 53% con síntomas depresivos, 32% al 53% con ansiedad), diez estudios no informaron estas características y sólo tres estudios excluyeron a pacientes con psicopatología.

Evidencia de calidad moderada no mostró una reducción en el riesgo de mortalidad total (cociente de riesgos [CR] 0,90; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 1,05; participantes = 7776; estudios = 23) ni en los procedimientos de revascularización (CR 0,94; IC del 95%: 0,81 a 1,11) con las terapias psicológicas en comparación con la atención habitual. Evidencia de muy baja calidad no encontró una reducción en el riesgo de un IM no mortal (CR 0,82; IC del 95%: 0,64 a 1,05), aunque hubo una reducción del 21% en la mortalidad cardíaca (CR 0,79; IC del 95%: 0,63 a 0,98). También hubo evidencia de calidad baja o muy baja de que las intervenciones psicológicas mejoraron los niveles informados por los participantes de los síntomas depresivos (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,27; IC del 95%: -0,39 a -0,15; GRADE = baja), ansiedad (DME -0,24; IC del 95%: -0,38 a -0,09; GRADE = baja), y estrés (DME -0,56; IC del 95%: -0,88 a -0,24; GRADE = muy baja).

Hubo heterogeneidad estadística significativa en todos los resultados psicológicos pero no en los resultados clínicos y hubo pruebas de sesgo de estudio pequeño para un resultado clínico (mortalidad cardíaca: prueba p de Egger = 0,04) y un resultado psicológico (ansiedad: prueba p de Egger = 0,012). La metarregresión que exploró un número limitado de características de la intervención no encontró una variable predictiva significativa de los efectos de la intervención en la mortalidad total y la mortalidad cardíaca. Para la depresión, las intervenciones psicológicas combinadas con farmacología coadyuvante (cuando se consideró apropiado) para un trastorno psicológico subyacente parecieron ser más efectivas que las intervenciones que no se combinaron (β = -0,51, P = 0,003). Para la ansiedad, las intervenciones que reclutaron a participantes con un trastorno psicológico subyacente parecieron más efectivas que las proporcionadas a poblaciones no seleccionadas (β = -0,28, P = 0,03).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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