¿Los antibióticos son un tratamiento adicional seguro y efectivo para las exacerbaciones del asma?

Información general sobre el tema

El asma es una afección respiratoria crónica común que afecta a adultos y niños en todo el mundo. Los pacientes pueden experimentar empeoramientos a corto plazo de los síntomas, a menudo conocidos como exacerbaciones (o crisis asmáticas). Las exacerbaciones se tratan en general con la intensificación de la medicación del paciente (p.ej. administrar comprimidos de corticosteroides durante algunos días). En ocasiones las exacerbaciones se pueden desencadenar por infecciones como los virus. Ocasionalmente, una infección bacteriana en los pulmones o las vías respiratorias podría causar una exacerbación. Los síntomas de una infección bacteriana incluyen estertores crepitantes en el tórax, fiebre y expectoración de grandes volúmenes de esputo decolorado. Las infecciones bacterianas se pueden confirmar mediante pruebas de laboratorio, por ejemplo, análisis de sangre; sin embargo, dichas pruebas no siempre están disponibles en la atención primaria (en el MG). Las infecciones bacterianas pueden requerir tratamiento con antibióticos.

En esta revisión se deseaba determinar si los antibióticos son útiles y seguros para los pacientes que tienen exacerbaciones del asma. Parte de la motivación para esta revisión es la inquietud de que los antibióticos se pueden prescribir en exceso para los pacientes con exacerbaciones del asma.

Características de los estudios

Se buscaron los estudios que compararon un grupo de pacientes a los que se les administró cualquier tipo o dosis de antibiótico con un grupo de pacientes a los que no se les administró un antibiótico para una exacerbación. Solo se incluyeron los estudios en los que se decidió por azar quién recibiría el antibiótico. Se incluyeron estudios en adultos y niños, realizados en cualquier momento y en cualquier lugar del mundo.

Resultados clave

Se encontraron seis estudios que incluyeron 681 adultos y niños con asma. Dos de estos estudios se realizaron hace más de 35 años.

En general, se encontró escasa evidencia que indicó que los antibióticos pueden mejorar los síntomas y los resultados de las pruebas respiratorias comparados con ningún antibiótico. No existe mucha certeza acerca de estos resultados porque solo se incluyó en la revisión un número pequeño de estudios y pacientes. Uno de los resultados primarios (ingreso en la unidad de cuidados intensivos/unidad de alta dependencia [UCI/UAD]) no se informó.

Tampoco fue posible tener seguridad acerca de si los pacientes que recibieron antibióticos tienen más o menos eventos adversos (efectos secundarios). Solo diez pacientes (cinco que recibieron antibióticos y cinco que recibieron placebo/ningún antibiótico) de 502 tuvieron un evento adverso grave.

Se encontró poca evidencia acerca de otros resultados importantes, como el ingreso hospitalario u otra exacerbación durante el período de seguimiento de los estudios.

El estudio más reciente encontró difícil reclutar a los pacientes con asma porque muchos de ellos ya habían recibido un antibiótico, por lo que no pudieron participar.

Calidad de la evidencia

En general, existe baja certeza acerca de la evidencia presentada en esta revisión. Se considera que es posible que algunos estudios de antibióticos para las exacerbaciones del asma se hayan realizado pero no publicado, ya que fue posible encontrar muy pocos estudios acerca de esta importante pregunta. También existe la inquietud acerca de cuán bien se aplican los hallazgos de los estudios a todos los pacientes con crisis asmáticas, porque la mayoría de los estudios que se encontraron solo reclutaron pacientes en hospitales y servicios de urgencias. Además, dos de los estudios eran antiguos, y el tratamiento del asma ha cambiado mucho en 30 años. Debido a que solo se encontraron unos pocos estudios, en algunos casos no fue posible determinar si los antibióticos son mejores, peores o similares a ningún antibiótico. Finalmente, existen algunas inquietudes por la manera en la que se realizaron los estudios, por ejemplo, en un estudio los pacientes y el personal del estudio sabían quién recibía el antibiótico y quién no; lo anterior podría haber afectado la manera como se comportaron los pacientes o el personal.

Conclusiones

Se encontró evidencia muy limitada de que los antibióticos pueden ayudar a los pacientes que tienen crisis asmáticas, para lo cual aún existe muy poca certeza. En particular, no se encontró mucha información acerca de resultados importantes como los ingresos hospitalarios o los efectos secundarios. Sin embargo, los efectos secundarios graves fueron muy poco frecuentes en los estudios encontrados.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró evidencia limitada de que los antibióticos administrados en el momento de una exacerbación del asma pueden mejorar los síntomas y la TFEM al seguimiento, comparados con atención habitual o con placebo. Sin embargo, los resultados fueron inconsistentes entre los seis estudios heterogéneos incluidos; dos se realizaron hace más de 30 años y la mayoría de los participantes incluidos en esta revisión se reclutaron de servicios de urgencias, lo que limita la aplicabilidad de los resultados a esta población. Por lo tanto, la certeza con respecto a estos resultados es limitada. No se encontró evidencia suficiente para establecer conclusiones acerca de numerosos resultados importantes para los pacientes (p.ej. ingreso hospitalario). No fue posible descartar una diferencia entre los grupos en cuanto a todos los eventos adversos, pero los eventos adversos graves fueron poco frecuentes.

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Antecedentes: 

El asma es una afección respiratoria crónica que afecta a más de 300 000 000 de adultos y niños en todo el mundo. Se caracteriza por sibilancia, tos, opresión torácica y disnea. Habitualmente los síntomas son intermitentes, pueden empeorar en un tiempo corto y dar lugar a una exacerbación. Las exacerbaciones del asma pueden ser graves y dar lugar a la hospitalización o incluso a la muerte en algunos pocos casos. Las exacerbaciones se pueden tratar en general con la intensificación de la medicación habitual del paciente, como los esteroides orales. Aunque en ocasiones los antibióticos se incluyen en el régimen de tratamiento, se considera que las infecciones bacterianas son responsables de solo una minoría de las exacerbaciones y las guías actuales señalan que los antibióticos se deben reservar para los casos en los que haya signos, síntomas o resultados de las pruebas de laboratorio claros que indiquen una infección bacteriana.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de los antibióticos en el tratamiento de las exacerbaciones del asma.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Trials Register), que contiene registros compilados a partir de múltiples recursos electrónicos y de búsqueda manual. También se buscó en los registros de ensayos y en listas de referencias de estudios primarios. La búsqueda más reciente se hizo en octubre de 2017.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios que compararon la antibioticoterapia para las exacerbaciones del asma en adultos o niños versus placebo o atención habitual que no incluyó antibióticos. Se permitió que los estudios incluyeran cualquier tipo de antibiótico, cualquier dosis y cualquier duración, siempre que el objetivo fuera tratar la exacerbación. Se incluyeron los estudios paralelos de cualquier duración realizados en cualquier contexto y se planificó incluir los ensayos grupales. Se excluyeron los ensayos cruzados (crossover). Se incluyeron los estudios que se informaron como artículos de texto completo, los publicados solo como resúmenes y los datos no publicados.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión examinaron los resultados de búsqueda para los estudios elegibles. Se extrajeron los datos de los resultados, el riesgo de sesgo se evaluó por duplicado y las discrepancias se solucionaron con la inclusión de otro autor de la revisión. Los datos dicotómicos se analizaron como odds ratios (OR) o diferencias de riesgos (DR), y los datos continuos se analizaron como diferencias de medias (DM), todos con un modelo de efectos fijos. Los datos asimétricos se describieron en forma narrativa. Se calificaron los resultados y se presentó la evidencia en las tablas "Resumen de los hallazgos" para cada comparación. Los resultados primarios fueron ingreso a la unidad de cuidados intensivos/unidad de alta dependencia (UCI/UAD), duración de los síntomas/las exacerbaciones y todos los eventos adversos. Los resultados secundarios fueron mortalidad, duración del ingreso hospitalario, recaída después de la presentación índice y tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM).

Resultados principales: 

Seis estudios cumplieron los criterios de inclusión e incluyeron 681 adultos y niños con exacerbaciones del asma. La edad promedio en los tres estudios en adultos varió de 36,2 a 41,2 años. Los tres estudios en niños aplicaron diferentes criterios de inclusión, con una variación de uno a 18 años de edad. Cinco estudios excluyeron explícitamente a participantes con signos y síntomas obvios de infección bacteriana (es decir, los que con claridad se ajustaban a las guías actuales para recibir antibióticos). Cuatro estudios investigaron antibióticos macrólidos y dos estudios investigaron penicilinas (amoxicilina y ampicilina); los dos estudios que utilizaron penicilinas se realizaron hace más de 35 años. Cinco estudios compararon antibióticos versus placebo, y uno fue abierto. El seguimiento de los estudios varió de una a doce semanas. Los ensayos fueron de calidad metodológica variada, y solo fue posible realizar un metanálisis limitado.

Ninguno de los ensayos incluidos informó el ingreso a la UCI/UAD, aunque un participante en el grupo placebo de un estudio que incluyó niños con estado asmático presentó un paro respiratorio y fue ventilado. Cuatro estudios informaron síntomas de asma, pero solo fue posible combinar los resultados para dos estudios sobre macrólidos con 416 participantes; la DM en la puntuación de síntomas del cuaderno diario fue -0,34 (intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,60 a -0,08); las puntuaciones inferiores (en una escala de 7 puntos) denotan mejores síntomas. Dos estudios con macrólidos informaron los días sin síntomas. Un estudio de 255 adultos informó el porcentaje de días sin síntomas a los diez días como 16% en el grupo de antibiótico y 8% en el grupo placebo. En un estudio adicional de 40 niños, los autores del estudio informaron significativamente más días sin síntomas en todos los puntos temporales en el grupo de antibiótico comparado con el grupo de atención habitual. El mismo estudio informó la duración en días de la exacerbación del asma índice, nuevamente a favor del grupo de antibiótico. Un estudio de una penicilina que incluyó 69 participantes informó los síntomas del asma al alta hospitalaria; se informó que la diferencia entre los grupos para ambos estudios no fue significativa.

Se combinaron los datos para los eventos adversos graves de tres estudios que incluyeron a 502 participantes, pero los eventos fueron poco frecuentes; los tres ensayos solo informaron diez eventos: cinco en el grupo de antibiótico y cinco en el grupo placebo. Se combinaron los datos para todos los eventos adversos (EA) de tres estudios, pero la estimación del efecto fue imprecisa (OR 0,99; IC del 95%: 0,69 a 1,43). No se informaron muertes en ninguno de los estudios incluidos.

Dos estudios que investigaron penicilinas informaron la duración del ingreso; ningún estudio informó diferencias entre los grupos. En un estudio (263 participantes) de macrólidos, se informó que dos participantes en cada brazo presentaron una recaída, definida como una exacerbación adicional, en los puntos temporales a las seis semanas. Se combinaron los resultados de la variable principal de evaluación TFEM a los diez días para dos estudios de macrólidos; el resultado favoreció a los antibióticos sobre placebo (DM 23,42 l/min, IC del 95%: 5,23 a 41,60). Un estudio en niños informó que el flujo máximo registrado durante el período de seguimiento favoreció a la claritromicina, pero el intervalo de confianza no incluyó ninguna diferencia (DM 38,80; IC del 95%: -11,19 a 88,79).

La calificación de los resultados varió de calidad moderada a muy baja, que se disminuyó debido a la sospecha de sesgo de publicación, indireccionalidad, imprecisión y a la deficiente calidad metodológica de los estudios.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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